اختلال شخصیت افسرده

لذت نبردن از فعالیت های زندگی، نشانه اصلی افسردگی است اما آسیب پذیری فرد نسبت به برخی احساسات مانند شرم و خجالت زده شدن، احساس گناه و تقصیر کار بودن و همچنین احساس ناموفق و دوست داشتنی نبودن از دیگر نشانه هایی است که می تواند دال بر داشتن شخصیت افسرده باشد. در زبان عامه به این حالت حساس بودن و زودرنجی می گویند. افراد مبتلا به اختلال شخصیت افسرده، بدبین، بی لذت، وظیفه شناس، مردد به خود و ناشادند.

اگرچه معمولا اختلال خلقی افسردگی و شخصیت افسرده وار با هم رخ می دهند، اما شخصیت افسرده وار قابل تمایز از اختلال های خلقی است. شخصیت افسرده وار ثبات بیشتری دارد درحالیکه اختلال های خلقی اپیزودیک، با دوره های شدید و بهبودی هستند. در اولی درون مایه های شخصیتی تکرار پذیری وجود دارد که تحت استرس تشدید می شوند. در دومی، علائم نباتی (مثلا، کندی روانی-حرکتی، تغییر اشتها، بهم ریختگی خواب، کاهش میل جنسی)، حزن شدید، و عملکرد کلی روانشناختی وجود دارد. در حالیکه دارو های ضد افسردگی به تسکین رنج در افراد مبتلا به اختلال خلقی کمک می کنند، اما در کاهش خود تنبیه گری یا حساسیت به طرد در افراد با شخصیت افسرده وار اثربخشی ندارند.

۲ نوع شخصیت افسرده

1. افسردگی درون فکن (introjective) : همان ملانکولیک است. با احساس گناه، خود تنبیه گری(سرزنش گری) و کمال گرایی مشخص می شود.
2. افسردگی اتکایی (anaclitic) : شامل شرم، واکنش پذیری زیاد به فقدان و طرد و احساس مبهم بی کفایتی و پوچی است.

نشانه های افسردگی درون فکن

• خود سرزنش گری: من بی عرضه هستم، من به درد هیچ کاری نمی خورم، من هیچی نخواهم شد، من آدم دوست داشتنی نیستم)، همه اش تقصیر من بود، اگر من این کار را نمی کردم آن اتفاق بد نمی افتاد و…
• احساس گناه: حس اینکه تمایل و فکر و انگیزه هایی که در فرد وجود دارد نامناسب و گناه آلود هستند، به صورتی که فرد سعی می کند به آنها نزدیک نشود چون این تصور را دارد که اگر به آنها پرداخته شود قابل کنترل نخواهند بود و صرفا از طریق سرزنش خود به نوعی در حال پاکسازی هستند مثل تنبیهی که در عقوبت فعل گناه آلودی رخ داده است. در این حالت فرد در ذهن خود، میل و فکری را که گناه آلود می داند، معادل عمل انجام شده می پندارد.

افسردگی اتکایی (آناکلیتیک)

زمانی که نوزاد برای مدت طولانی از جسمی که آن را دوست داشته،(وابسته بوده) و به آن تکیه می کرده، جدا شود، مشکلات اجتماعی، عاطفی، جسمی و فکری برای او ایجاد می شود. به این مشکلات کودکان در هنگام دوری طولانی از مادر یا مراقب اصلی، افسردگی آناکلیتیک(Anaclitic depression) گفته می شود. واژه Anaclitic بیان کننده تعلق یا احساس عشق نسبت به یک شی است؛ در روانکاوی این کلمه به معنی اتکا کردن است.

واژه افسردگی اتکایی برای اولین بار توسط رنه اشپیتز، در سال ۱۹۴۵ مطرح شد. اشپیتز نظریه خود را با مطالعه ای بر روی ۱۲۳ نوزاد ۶ تا ۸ ماهه که برای ۳ ماه از مادر خود جدا شده بودند، بررسی کرد. در این میان او متوجه وضعیتی به نام سندروم Striking شد. در این مطالعه مشخص شد که کودکانی که طی ۶ ماه گذشته خوشحال بودند، حالا گریه کرده، منزوی شده و از تعامل با افراد اطراف خود پرهیز می کردند. در واقع زمانی که آنها تشویق به برقراری ارتباط می شدند با گریه یا جیغ زدن واکنش نشان می دادند. اما پس از گذشت حدود ۳ ماه آنها کاملا بدون واکنش بودن و حتی گریه و جیغ های آنها متوقف می شد. اشپیتز در تحقیقات خود متوجه شده که با بازگشت مجدد مادر یا سرپرست اصلی و ایجاد پیوند میان آنها، نوزاد به سرعت خوشنود شده و تعامل ایجاد می کند.

تمایز این دو نوع افسردگی

فروید اصطلاح افسردگی اتکایی را برای نوع کودکانه انتخاب ابژه بکار برده است که در آن مادر آرامش دهنده و فراهم آورنده راحتی و مراقبت درنظر گرفته می شود. این نوع افسردگی ناشی از اختلال در رابطه اولیه با ابژه اصلی(مراقب اصلی) است و قابل تمایز از افسردگی درون فکنانه می باشد که ناشی از سوپر ایگویی خشن و به طرز بی رحمانه ای منتقد است که احساسات شدید حقارت، بی ارزشی، گناه و آرزو برای کفاره را ایجاد می کند.

در افسردگی اتکایی گناه نقش اندکی دارد اما ترس های غالب از رها شدن و مورد عشق قرار نگرفتن حاکم هستند. شکل ساده یا اتکایی افسردگی با ماهیتی عمدتا دهانی مشخص شده و به واکنش های ابتدایی دوران کودکی نسبت به زخم نارسیستیک، از دست دادن عشق، ترس از محرومیت و گرسنگی مرتبط می شود. افراد با افسردگی اتکایی، غالبا احساس گناه ندارند اما دچار کندی روانی-حرکتی و انزوا، خستگی، حقارت، بی ارزشی، تهی بودن و بی علاقگی و شکایت های متعدد جسمانی یا روان تنی دارند. 

در افسردگی درون فکنانه، احساسات بی ارزشی، گناه و شکست در تامین انتظارات و استانداردها وجود دارد. ایده آل های فوق العاده عالی، سوپر ایگویی بیش از حد خشن، اخلاقیات و تعهد زیاد به چشم می خورند. گناه نسبت به وسوسه ها یا افکار سرکش وجود دارد. نیاز شدیدی برای کمال، میلی برای سرزنش و مسئولیت پذیری و احساس درماندگی از دستیابی به پذیرش، تایید و به رسمیت شناخته شدن وجود دارد.

فروید در کتاب “سوگواری و مالیخولیا(Mourning and Melancholia)” بیان می کند که ابژه از دست رفته از طریق همانند سازی درون ایگو درونی می شود تا فقدان را تحمل پذیر کند و البته این از دست رفتن ابژه رخدادی فاجعه آمیز است که در اتصال درون روانی فرد با ابژه رخ می دهد. سوگواری فرایندی است که در آن بازنمایی های نمادین، نامتعارض و باثباتی از ابژه از دست رفته ایجاد می شود که پذیرش کامل عدم دسترس پذیری فیزیکی ابژه را تسهیل می کند؛ اما در افراد با شخصیت های افسرده بازنمایی های با ثباتی از خود و دیگری تشکیل نمی شوند.

در افسردگی اتکایی، بازنمایی ها عمدتا در سطح حسی-حرکتی قرار دارند و معطوف به حفظ رابطه مستقیم، جسمی، حسی و ارضاکننده نیاز با ابژه هستند. اغلب نیاز مبرمی به انکار از دست رفتن ابژه و جستجو برای جایگزینی سریع و مستقیم آن وجود دارد. در افسردگی درون فکنانه، بازنمایی ها اغلب در سطح ادراکی و نمادین قرار دارند و تکه تکه، منفصل، ایستا و متعارض هستند. خطر، ترس از دست دادن ابژه و ارضای نیازی که ابژه می تواند فراهم کند نیست، بلکه هراس از دست دادن عشق، پذیرش و تایید ابژه است. تلاش برای دستاوردهای افراطی و کمالگرایی کوششی است برای تصاحب عشق و تایید؛ خود سرزنشی و گناه راه هایی هستند برای حفظ اتصال با بخش های اغراق شده بازنمایی های از هم گسسته، ایستا و نمادین. این بازنمایی های ابژه که در سطح تحولی پایین تری قرار گرفته اند فرد را نسبت به از دست رفتن ابژه آسیب پذیر می کنند.

همه گیر شناسی

از آنجا که اختلال شخصیت افسرده طبقه جدیدی است،‌ داده همه گیر شناسانه ای هنوز در دست نیست. اما با توجه به میزان شیوع اختلالات افسردگی در کل جمعیت به نظر می رسد که اختلال شخصیت افسرده هم شایع باشد، در مرد و زن به یک اندازه پیدا شود،‌ و در خانواده هایی روی دهد که در آنها اختلالات افسردگی یافت می شود.

سبب شناسی

علت اختلال شخصیت افسرده معلوم نیست،‌ اما همان عواملی که در اختلال دیس تایمی و اختلال افسردگی اساسی دخیل است، ممکن است اینجا هم دست اندرکار باشد. در نظریه های روان شناختی به عواملی چون فقدان های اوایل کودکی(early loss)، ‌روش های غلط فرزند پروری (poor parenting)،‌وجود سوپر ایگوی مجازاتگر،‌ و احساس گناه مفرط پرداخته شده است. در نظریه های زیستی به محور هیپوتالاموس، هیپوفیز، فوق کلیه، تیرویید،‌ از جمله دو تا از دستگاه های آمینی یعنی دستگاه نورآدرنرژیک و دستگاه سروتونرژیک،‌ توجه شده است.

تشخیص و خصایص بالینی

توصیف شناخته شده ای از شخصیت افسرده وجود دارد که آرتور نویز و لورنس ولب در ۱۹۶۳ به دست داده اند:

اینها هم لذت طبیعی زندگی را می چشند، اما کم،‌ و بیشتر اوقات بی کس، جدی، عبوس،‌ سلطه پذیر، و بدبین اند و خود را دست کم می گیرند. به زودی پشیمان می شوند و احساس بی کفایتی و نومیدی می کنند. اینها بیشتر وقتها موشکافند و مته به خشخاش می گذارند، کمال طلب اند،‌ زیادی باوجدانند،‌ دائماً فکر و ذکرشان کار است،‌ با شدت و حرارت، احساس مسئولیت می کنند و با پیش آمدن موقعیت های جدید خیلی زود حالشان گرفته می شود. همیشه از این می ترسند که مورد تأیید دیگران واقع نشوند. بدون اینکه حرفی بزنند، در درون خود رنج می کشند و حتی ممکن است خیلی زود اشکشان درآید، هر چند در حضور دیگران معمولاً چنین کاری نمی کنند. شک و تردید، بلاتصمیمی، و احتیاط که گرایش همیشگی آنهاست، باعث می شود که احساس ناامنی ذاتی آنها بیشتر شود.

بیماران دچار اختلال شخصیت افسرده از احساس مزمن ناشادی شکایت می کنند. معترفند که اعتماد به نفس اندکی دارند و چیز چندانی در زندگیشان نمی بینند که برایشان فرح بخش، امید آفرین، یا موجب خوش بینی باشد. همیشه کارشان، خودشان، و روابطشان با دیگران را تحقیر می کنند و بی ارزش می شمارند؛ از خود عیب جویی می کنند و خود را سرزنش می کنند. حالت قیافه شناختی (physiognomy) آنها اغلب خلق آنها را نشان می دهد: وضعیتی خمیده، چهره ای افسرده، و صدایی خشن و دو رگه دارند و دچار کندی روانی – حرکتی نیز هستند.

ملاک های تشخیصی :

الف) الگوی نافذ و پایدار شناخت ها و رفتارهای مبتنی بر افسردگی که از اوایل بزرگسالی شروع شده و در زمینه های گوناگونی وجود داشته باشد،‌که با حداقل پنج مورد از حالات زیر مشخص می شود:

• ۱) ویژگی های معمول خلق غالب عبارتند از اندوه، دلتنگی،‌ افسردگی ، فقدان شادی، ناخشنودی
• ۲) ادراک خویشتن حول محور باورهای بی کفایتی،‌ بی ارزشی، و عزت نفس پایین دور می زند.
• ۳) نسبت به خود عیب جو و موهن است و در همه حال خود را مقصر می بیند.
• ۴) دایم در فکر و خیال و مستعد نگران شدن است.
• ۵) منفی کار،‌ عیب جو،‌ و نسبت به دیگران نقاد و مو شکاف است.
• ۶) بدبین است.
• ۷) مستعد احساس گناه یا پشیمانی است.

ب) منحصراً در خلال دوره های افسردگی اساسی(MDD) رخ نمی دهد و اختلال دیس تایمی(PDD) توجیه بهتری برای آن نیست.

تشخیص افتراقی

اختلال دیس تایمی (افسرده خویی)، اختلالی خلقی است که نوسان های خلقی آن بیش از نوسانهای خلقی اختلال شخصیت افسرده است. اختلال شخصیت افسرده نیز مزمن و مادام العمر است،‌ منتها اختلال دیس تایمی به هر حال حمله ای است، هر زمانی می تواند روی دهد، و معمولاً یک عامل استرس زای زمینه ساز دارد. شخصیت افسرده را می توان جزئی از پیوستار بیماری های عاطفی دانست که اختلال دیس تایمی و اختلال افسردگی اساسی، گونه های شدیدتر آنند. بیماران دچار اختلال شخصیت دوری گزین نیز درونگرا و وابسته اند، منتها در مقایسه با بیماران دچار اختلال شخصیت افسرده، بیش از آنکه افسرده باشند،‌ مضطرب اند.

سیر و پیش آگهی

افراد مبتلا به اختلال شخصیت افسرده در معرض خطر زیادی از نظر ابتلا به اختلال دیس تایمی و اختلال افسردگی اساسی قرار دارند. در مطالعه اخیر دانلد کلاین و گریگوری میلز معلوم شده که میزان اختلال خلقی در حال حاضر، اختلال خلقی به صورت مادام العمر، افسردگی اساسی و دیس تایمی، در افراد مبتلا به شخصیت افسرده بسیار بیشتر از افراد دیگر است.

درمان

روان درمانی،‌ درمان انتخابی اختلال شخصیت افسرده است. این بیماران به روان درمانی بینش گرا جواب می دهند و چون حس واقعیت سنجی خوبی دارند، قدرت آن را دارند که در مورد مسایل روانپوشی بیماری خود بینش پیدا کنند و اثرات آنها را بر روابط بین فردی خود دریابند. چنین درمانی احتمالاً باید طولانی باشد. شناخت درمانی (cognitive therapy) هم به بیمار کمک می کند تا تظاهرات شناختی پایین بودن اعتماد به نفس و بدبینی را دریابد. دیگر انواع مفید رواندرمانی عبارت است از رواندرمانی گروهی و درمان بین فردی. برخی افراد نیز به اقداماتی از نوع خودباوری جواب می دهند.

رویکردهای روان دارو شناختی(psychopharmacological) عبارت است از مصرف داروهای ضد افسردگی بویژه داروهای سروتونرژیک از قبیل سرترالین(Zoloft) به مقدار ۵۰ میلی گرم در روز. برخی از بیماران به مقادیر اندکی از محرک های روانی نظیر ۵ تا ۱۵ میلی گرم آمفتامین جواب می دهند. در همه حال داروهای روانی را باید با رواندرمانی ترکیب کرد تا بیشترین نتیجه درمانی عاید شود.

* درود بر شما که با حمایت خود و دعوت دیگران به مطالعه این مطلب و دیگر مطالبم، به من انگیزه می دهید. لطفا در کامنت ها و مباحثات شرکت کنید و پرسشگر باشید. جهت مشاوره تلفنی یا حضوری با شماره ۰۹۳۵۵۷۵۸۳۵۸ در تلگرام یا ایمو هماهنگ نمایید. همچنین می توانید با شماره ۰۹۱۲۰۷۲۸۷۱۲ تماس بگیرید. *