دستورنامه روان پویشی فشرده و کوتاه مدت

آنچه به روان درمانگری پویشی فشرده و کوتاه مدت ماهیت فنی و مشخص می بخشد، فرمول بندی شدن و داشتن دستورنامه (Protocol) برای فرآیند درمانگری، به خصوص مصاحبه اول با بیمار است. این فرآیند به مراحل مشخصی قابل تقسیم است و هر مرحله با مداخله ای خاص از سوی درمانگر و پاسخی خاص از سوی بیمار مشخص می شود . این فرآیند را دوانلو توالی پویشی (Dynamic sequence) نامیده است.

توالی پویشی رویه ای است که از طریق آن درمانگر امکان بازگشایی ناهشیار را در بیمار ارزیابی و فرآیند حرکت درمانگری را هدایت می کند. دوانلو به صورت شهودی به این فن دست یافت و تنها پس از بازنگری مصاحبه هایش بود که توانست به توصیف نظری آنچه در مصاحبه انجام می دهد بپردازد .

یکی از تفاوت های عمده فنون سنتی روان پویشی و فن درمانی دوانلو این است که قدرت محرکه مصاحبه در فن بازگشایی ناهشیار بیشتر در دست درمانگر است تا بیمار. در هر دو روش این فرآیند از تعامل دو نفر تشکیل شده است، اما در فنون سنتی توالی حرکت به ترتیب عبارت است از : مواد کار (materials)، تفسیر و پاسخ؛ در حالی که در توالی پویشی حرکت عبارت است از: مداخله فعال، پاسخ، و به دنبال آن مداخله فعال دیگری از سوی درمانگر. در این روش بر تجربه فرا رونده (Ongoing) بیمار از تعامل با درمانگر در حین مصاحبه بسیار تاکید می شود. از این روی هر قسمت از درمان از مجموعه ای مداخله و پاسخ تشکیل شده است که در نهایت به شکست مقاومت و ورود درمانگر و بیمار به هسته پویشی و ناهشیار اختلال منجر می شود.

توالی مرکزی پویشی(cds):

1. پرسشگری : پرسش در مورد مشکلی که بیمار الان و اکنون به خاطر آن به ما مراجعه کرده
2. فشار : دعوت به دیدن احساس ها
3. چالش : چالش و کار روی دفاع
4. مقاومت انتقالی : مقاومت در احساسات انتقالی به درمانگر
5. دسترسی مستقیم به ناهشیار
6. تحلیل انتقال
7. کاوش پویشی ناهشیار

مرحله ۱ : پرسش در خصوص مشکلات

توالی پویشی ابتدا با پرسش درباره مشکل بیمار آغاز می شود. دوانلو در این مرحله از روش توصیفی – پدیدارشناختی(Descriptive – Phenomenological) استفاده می کند. در این روش درمانگر به جستجو در علایم اختلال و مشکلات شخصیتی یا خوی بیمار می پردازد، از وی پاسخهای عینی و مشخصی طلب می کند، و بر احساسات او متمرکز می شود .

مرحله ۲ : فشار

پس از تقاضای توضیح بیشتر از بیمار، فشار درمانگر برای مشخص، عینی و روشن کردن پاسخ های بیمار به تدریج مرحله دوم توالی پویشی را آغاز می کند. بیمار معمولآ علایم اختلال و وضعیت زندگی خود را به صورتی مبهم و نه چندان سوال برانگیز توضیح می دهد. در همین جاست که درمانگر با تقاضای توضیح جزئی تر، عینی تر، و مشخص تر فشار را آغاز می کند .

پاسخ بیمار به تقاضای درمانگر بخشی از واقعیات را مکشوف می سازد ، اما حجم عمده ای از مسائلی که اهمیت روان پویشی دارند پوشیده می ماند. دیر یا زود بیمار مساله ای آکنده از احساسات را بیان می کند.

به کارگیری فنون فشار به احساسات به جنبش مقاومت و انتقال به عنوان فرآیندهای همخوان، که همیشه با هم فعال می شوند، منجر می شود. فشار و چالش، هر دو، مقاومت را افزایش می دهند و مقاومت نیز منجر به برانگیختگی احساسات انتقالی  بیمار به درمانگر، و در نتیجه متمرکز شدن مقاومتبیمار در انتقال می گردد (دوانلو ، ۲۰۰۱) .

بالا رفتن مقاومت در این روش نشان می دهد که درمانگر در حال هدایت صحیح فرآیند درمانگری، و در حال نزدیک شدن به تعارضات دردناک بیمار است. از طریق مقاومت و انتقال امکان دستیابی مستقیم به احساسات واقعی بیمار برای درمانگر و بیمار فراهم می شود . درمانگر به طور مداوم با هدف متجلی کردن مقاومت و انتقال ، به احساساتی که بیمار از آنها می گریزد فشار وارد می کند. در این وضعیت درمانگر می تواند فشار را به صورتی نظام دار افزایش دهد (دوانلو ، ۱۹۹۹) .

در مجموع اهداف فشار را می توان در موارد زیر خلاصه کرد :

• ۱. منحرف و متمرکز کردن دفاع های تنیده در خوی بیمار در ارتباط  انتقالی با درمانگر
• ۲.  بیدار کردن احساسات انتقالی
• ۳. به جنبش در آوردن و تشدید مقاومت
• ۴. متبلور کردن درجاتی از مقاومت در انتقال
• ۵ . ظهور سریع عوامل همیشه همخوان مقاومت و احساسات انتقالی
• ۶ . به جنبش در آوردن پیمان درمانی ناهشیار ( در برخی از بیماران )

مرحله ۳ : چالش

هنگامی که پرسش از مشکل بیمار و فشار برای پاسخ های مشخص و تجربه احساسات صورت گرفت، سیستم های دفاعی در بیمار فعال می شوند و درمانگر در این مرحله از طریق چالش با آنها وارد مرحله وارسی و تحلیل دفاع ها می شود. از آنجا که هدف این روش درمانگری ایجاد توانایی برای تجربه احساسات در بالاترین حدی است که فرد توانایی آن را دارد ، تمامی دفاع ها بر ضد تجربه احساسات باید مشخص شده ، مورد چالش قرار گرفته و خنثی شوند .

هدف درمانگر در مرحله سوم :

• ۱ .شناسایی و روشن کردن دفاع ها
• ۲ . برانگیختن بیمار بر ضد دفاع های خود
• ۳ . چالش

دوانلو چالش با مقاومت و فرو ریختن دیوار دفاعی را یکی از مداخلات مهم در این روش درمانی قلمداد می کند . چالش طیفی از اشکال خفیف و شدید دارد که در نهایت به درگیری مستقیم با مقاومت انتقالی در مرحله چهارم منتهی می شود .

مرحله ۴ : مقاومت انتقالی

الف ) چالش با مقاومت انتقالی

همزمان با افزایش تنش درون روانی بیمار ، اشکال متعارض احساسات انتقالی بین بیمار و درمانگر به طرز گریز ناپذیری نمایان می شود . بخشی از شخصیت بیمار، که با سیستم های دفاعی مشخص می شود ، نسبت به چالش درمانگر با خشم واکنش نشان می دهد ، در حالی که بخشی از شخصیت بیمار، که کانون پیمان درمانی با گرایش به خودمختاری و رهایی از مشکلات است ، نسبت به تلاش بی وقفه درمانگر برای کمک با گرمی و سپاس واکنش نشان می دهد. در حجم عمده ای از بیماران هر دو احساسات مثبت و منفی انتقالی به تشدید مقاومت منجر می شود . بیمار نسبت به خشم خود دچار تعارض می گردد، و این خشم با تکانه های ناهشیار خشم شدید و مرگبار وی در اثر تجارب گذشته گره می خورد. از سوی دیگر ، صمیمیت و گرمی در تجارب گذشته  بیمار به سرخوردگی و ناکامی منتهی شده است . از این روی بیمارعمدتآ نسبت به هر دو احساسات مثبت و منفی انتقالی مقاومت نشان می دهد .

در طول مرحله چهارم درمانگر باید به شدت مراقب علایم انتقال ، که عمدتآ غیر کلامی اند ، باشد .

ب ) درگیری مستقیم با مقاومت انتقالی

افزایش چالش با مقاومتی که در این مرحله متوجه احساسات انتقالی است ، سبب تبلور بیشتر مقاومت در انتقال می شود . افزون بر این علایمی دال بر فرسودگی سیستم های دفاعی نیز ممکن است در این مرحله مشاهده شود . علایم فرسودگی سیستم های دفاعی در قالب پیام هایی از پیمان درمانی ناهشیار قابل ردیابی است . این امر دال بر تنش فزاینده مقاومت و پیمان درمانی در درون بیمار است .

با مشاهده علایم این مرحله، درمانگر قوی ترین مداخله درمانی را که درگیری مستقیم (Head-on collision) با مقاومت انتقالی است به کار می برد.  این مداخله تنش بین دو نیروی متعارض جاری را در بیمار به حداکثر خود می رساند. مشخصه های این مداخله عبارتند از :

• ۱. هدف قرار دادن پیمان درمانی و بسیج آن بر ضد مقاومت
• ۲. تاکید بر مقاومت در انتقال
• ۳. تاکید خاص بر امتناع بیمار از نزدیک شدن احساسی به درمانگر ، و اجازه ندادن به درمانگر برای ورود به دنیای خصوصی خود
• ۴. مهمترین مورد ، بسیج پیمان درمانی بر ضد مقاومتی که تا این مرحله مورد توجه قرار نگرفته بود ، و آن مقاومت ناشی از نیاز بیمار به شکست فرآیند درمانگری در جهت دائمی کردن رنج خود است. دوانلو این نیرو را شکنجه گر دائمی ناهشیار (Unconscious Perpetrator) می نامد.

اجرای نسبتآ کامل فن درگیری مستقیم معمولآ موقعیت درمانی را به وضوح برای بیمار روشن می کند و وی را در معرض تصمیم نهایی برای نحوه عمل در جلسه قرار می دهد .

مرحله ۵: دستیابی مستقیم به ناهشیار (تجربه مستقیم احساسات انتقالی و اولین رخنه)

هنگامی که بیمار توانست احساس خود را به درمانگر اعلام کند، درمانگر از او می خواهد که تجربه درونی خود را از آن احساس توصیف کند.  درمانگر از این طریق به سطح در آمیختگی هیجانی بیمار با فرآیند مصاحبه دست می یابد و احتمال فعال بودن هر نوع دفاعی را وارسی می نماید .

برای رخنه کامل و لمس واقعی احساسات ، هر سه مؤلفه یک احساس ( شناختی ، فیزیولوژیک ، حرکتی ) باید به تجربه در آید .

فروید: « بیمار هیچ گاه آنچه را که در شکل انتقال تجربه کرده است فراموش نمی کند». لمس احساسات انتقالی از طریق تمرکز بر تعامل فرا رونده درمانگر و بیمار ، و تمرکز بر تجربه بیمار از این فرآیند هسته اصلی فنون درمانی دوانلو قلمداد می شود .

احساسات انتقالی معمولآ پیچیده هستند . خشم اولین لایه از احساسات انتقالی است که به دنبال آن احساس گناه و سپس اندوه و در نهایت نیز عشق وصمیمیت تجربه می شود. دوانلو (۲۰۰۱) معتقد است درمانگر باید احساس اندوه و درد را ، دقیقا به همان شکلی که با خشم روبرو می شود، از طریق روشن سازی و چالش به سطح بیاورد.

احساسات پیچیده بیمار، به خصوص احساسات انتقالی ، به وضوح با گذشته دور بیمار ارتباط دارند . افشای آزادانه احساسات انتقالی عامل اصلی بازگشایی ناهشیار است و در اثر آن خاطرات و تداعی های مهمی از گذشته در ذهن بیمار جاری می شوند .  گاهی بیمار ارتباط خود انگیخته ای بین انتقال و گذشته برقرار می کند .

مرحله ۶ : تحلیل انتقال

پنج مرحله اولیه توالی پویشی ماهیتی پیش تفسیری دارند ، اما پس از اولین رخنه در ناهشیار ،امکان استفاده از تفسیر فراهم می شود . دوانلو در نوشته های خود از واژه تفسیر برای توصیف مداخلاتی استفاده کرد که در مرحله ششم به بعد انجام می شود . اما از آنجا که تفسیر به معنای اضافه کردن نظر درمانگر به موادی است که بیمار ارائه می کند ، در نوشته های بعدی خود از واژه تحلیل ، به جای تفسیر ، استفاده کرد .

تحلیل انتقال در این مرحله عبارت است از : برقراری ارتباط و تحلیل شباهت ها بین الگوی ارتباط بیمار در انتقال با دیگر روابط وی در زندگی کنونی و گذشته اش. بیمار در این مقام نسبت به نحوه دفاع از خود در برابر احساسات پنهانی گرانبار از اضطراب یا گناه در هر سه ضلع مثلث شخص ( روابط فرد در زندگی کنونی ، گذشته ، و انتقال ) بینش می یابد . چنین فرآیندی را برقراری ارتباط بین مثلث تعارض و مثلث شخص می نامند . سبک دفاعی بیمار در مهار احساسات دردناک (مثلث تعارض) در روابط فعلی، گذشته، و انتقال (مثلث شخص) معمولآ شبیه است . درمانگر در این مرحله این شباهت و یا تفاوتها را تحلیل می کند. این کار با هدف انحلال مقاومت انتقالی باقیمانده بیمار و تقویت بینش حاصل شده صورت می گیرد.

چنین تحلیلی در تقویت بینش بیمار و استحکام فرآیند تغییر وی بسیار ضروری است. هنگامی که تحلیل مثلث تعارض و شخص از طریق برقراری ارتباط بین آنها تکمیل شد، افراد مختلف برای بیمار متمایز می شوند و شناخت وی از آنها کمتر تحت تاثیر گذشته دردناکش قرار می گیرد .

مرحله ۷ : کاوش پویشی در ناهشیار

پس از تحلیل نظام دار انتقال و دو مثلث تعارض و شخص ، درمانگر به کاوش در روابط کنونی و گذشته بیمار می پردازد . چنین کاوشی باید به شکل پویشی صورت گیرد و این امر تنها پس از تحلیل و انحلال مقاومت انتقالی باقیمانده با استفاده از تحلیل نظام دار انتقال ممکن است . در اغلب بیماران اطلاعات در خصوص گذشته به صورتی خود انگیخته ظاهر می شود .

درمانگر با استفاده از مثلث تعارض و شخص به تحلیل موادی که افشا می شوند می پردازد . در این تحلیل بر شیوه های متفاوت و مشابه موجود در انتقال، حال، و گذشته که در آنها بیمار در برابر احساسات و تکانه هایش به دفاع از خود بر می خیزد تاکید می شود. کاوش در زندگی خانوادگی بیمار در این مرحله اهمیتی اساسی دارد .

منبع: قربانی، نیما. (۱۳۸۷) روان درمانگری پویشی فشرده و کوتاه مدت: مبادی و فنون. تهران: سمت.

* درود بر شما که با حمایت خود و دعوت دیگران به مطالعه این مطلب و دیگر مطالبم، به من انگیزه می دهید. لطفا در کامنت ها و مباحثات شرکت کنید و پرسشگر باشید. جهت مشاوره تلفنی یا حضوری با شماره ۰۹۳۵۵۷۵۸۳۵۸ در تلگرام یا ایمو هماهنگ نمایید. همچنین می توانید با شماره ۰۹۱۲۰۷۲۸۷۱۲ تماس بگیرید. *