عوامل مشترک نظریه های درمانی

روان درمانی را می توان برحسب گرایش نظری فرد، به صورت قانع سازی میان فردی ، آموزش روانی – اجتماعی ، ایجاد تغییر در خویشتن بر اساس هدایت حرفه ای، تکنولوژی رفتاری، شکلی از بازپروری، کسب رابطه، شکل جدیدی از آیین شَمَنی ، مراقبت از سلامتی، و غیره در نظر گرفت. به قول لندن (Perry London) (1986)، کاربست روان درمانی از توضیح دادن یا تعریف کردن آن راحت تر است. این نشان می‌دهد که ماهیت عملی و تجربی روان‌درمانی، گاهی اوقات از پیچیدگی‌های نظری و تعریفی آن فراتر می‌رود. بسیاری از درمانگران ماهر، بر اساس تجربه و شهود خود، مداخلات مؤثری انجام می‌دهند، حتی اگر نتوانند به‌طور کامل و جامع آن را در قالب یک تعریف نظری بگنجانند.

از دیدگاه یکپارچه نگر، تعریف روان درمانی از چند ویژگی ضروری برخوردار است (نورکراس، ۱۹۸۷)

1. عینیت و عملیاتی بودن : تعریف باید بتواند پدیده‌هایی که در جلسات درمانی رخ می‌دهند را به‌گونه‌ای توصیف کند که قابل مشاهده، اندازه‌گیری و درک عملی باشد.
2. بی‌طرفی نظری و معنایی : تعریف نباید به نفع یک مکتب فکری خاص (مثلاً روانکاوی یا رفتاردرمانی) سوگیری داشته باشد. باید بتواند مفاهیم مشترک را بدون تقلیل دادن آن‌ها به زبان یک نظریه خاص بیان کند.
3. اجماع و تأیید در بین درمانگران : یک تعریف ایده‌آل باید توسط درمانگرانی با گرایش‌های مختلف پذیرفته شود، یعنی هسته اصلی آن مورد توافق جمعی باشد.
4. انصاف : تعریف باید با تمام رویکردهای درمانی به‌طور منصفانه برخورد کند و هیچ رویکردی را قربانی یکپارچگی کلی نکند. این به معنای یافتن نقاط مشترک بدون نادیده گرفتن ویژگی‌های منحصربه‌فرد هر رویکرد است.

تعریف نورکراس از روان درمانی : (نورکراس ،۱۹۹۰)

روان درمانی کاربرد آگاهانه و عمدی روش های بالینی و مواضع میان فردی است که از اصول روان شناختی رایج به دست آمده و هدف آن کمک به افراد است تا رفتارها، شناخت ها، هیجان ها، و یا سایر ویژگی های شخصی خود را در جهتی که شرکت کنندگان در درمان آن را مطلوب می دانند، تغییر دهند.

این تعریف کلی، تعریفی متعادل و از لحاظ نظریه ، روش و قالب، نسبتا بی طرفانه است. برای مثال، تعداد یا ترکیب شرکت کنندگان در روان درمانی را مشخص نکرده ایم زیرا گرایش های نظری مختلف و نیازهای درمانجو، قالب بندی های متفاوتی را می طلبد. ما از فرایندهای متعدد تغییر و ماهیت چند بعدی آن آگاهیم، ولی در این تعریف، سعی نکرده ایم روش ها یا محتوای تغییر درمانی را محدود کنیم.

این تعریف، «روش های بالینی و مواضع میان فردی» را در بر دارد. در برخی نظام های درمانی ساز و کار فعال تغییر ، نوعی فن انگاشته می شود؛ نظام های دیگر، رابطه درمانی را موضوع مهم و منبع تغییر می دانند. در این جا، مواضع میان فردی و تجربیات درمانگر ، با روش های مداخله به طور برابر در نظر گرفته شده اند. سرانجام ، ما قویاً معتقدیم: هر اقدامی که روان درمانی خوانده می شود فقط باید به قصد کمک به افراد در جهت هدف هایی باشد که متقابلاً بر سر آنها توافق شده است. در غیر اینصورت ، چنین اقدامی ، هر چند که روان درمانی نامیده شده باشد، شکل ظریفی از اعمال فشار یا تنبیه خواهد بود.

وجوه اشتراک درمان ها

روان درمانی، به رغم تفاوت های نظری؛ ویژگی مهم و محسوسی دارد . این ویژگی آن را از فعالیت های دیگری مثل بانکداری، کشاورزی، یا درمان جسمانی متمایز می کند و روان درمانی های گوناگون را به هم ربط می دهد. این ویژگی مهم از عوامل مشترک یا متغیرهای غیراختصاصی تشکیل می شود که در تمام روان درمانی ها وجود دارند . معمولا نظریه ها این وجه اشتراک درمانی را به عنوان موضوعی مهم تصریح نمی کنند، اما پژوهش ها ، دقیقا خلاف آن را نشان می دهد.

کارشناسان بهداشت روانی از دیرباز متوجه شده اند که انواع مختلف روان درمانی در عناصر مشترکی سهیم اند. در سال ۱۹۴۰، واتسون نتایج یک اجلاس را گزارش داد که برای تحقیق درباره موضوعات مشترک روان درمانی تشکیل شده بود. شرکت کنندگان، از جمله شخصیت مشهوری چون روزنزویگ، آدلر، راجرز بر این مساله اتفاق نظر داشتند که حمایت، تعبیر، بینش، تغییر رفتار، رابطه درمانی خوب، و برخی از خصوصیات درمانگر ویژگی های مشترک رویکردهای روان درمانی موفقیت آمیز هستند. (واتسون ، ۱۹۴۰)

اگر کلیه رویکردهای روان درمانی گوناگون ادعای موفقیت می کنند، پس شاید آن گونه که در ظاهر به نظر می رسد چندان با هم اختلاف نداشته باشند. احتمالا آنها ویژگی های مشترکی دارند که همان عناصر «درمان بخش» باشند – همان هایی که مسبب موفقیت درمانی هستند. اما همان طور که انتظار می رود، این عوامل مشترک، هم از لحاظ ساخت و هم از نظر ویژگی، متعدد و متنوع هستند و نویسنده های مختلف بر زمینه های متفاوت روانی – اجتماعی تاکید می کنند؛ در نتیجه، از این وجوه اشتراک مفاهیم گوناگونی حاصل شده است.
توجه ما به عوامل مشترک تحت تاثیر نتایج مطالعه ای قرار دارد که برای شناسایی هم گرایی موجود در بین وجوه مشترک درمانی ۵۰ اثر منتشر شده را بررسی کرده است (گرن کاویج و نورکراس، ۱۹۹۰). در مجموع ۸۹ وجه مشترک در همه نظام های روان درمانی یافت شد. این بررسی ها معلوم کرد که انتظار مثبت درمانجویان و رابطه درمانی تسهیل کننده، بیشترین وجه اشتراک درمانی بودند.

انتظارات مثبت

انتظار یکی از متغیرهای مشترک است که بسیار بحث انگیز بوده و تحقیقات گسترده ای درباره آن انجام شده است. فرضیه اغلب بررسی ها این است که هر چه انتظار درمانجویان از نتیجه درمان بیشتر باشد، درمان بهتر می شود. برخی منتقدان بر این باورند که روان درمانی چیزی نیست جز فرایندی که در خلال آن به درمانجویان خود این انتظار را القا می کنیم که درمان ما آنها را مداوا می کند و بهبودی ای که حاصل می شود، نتیجه انتظار درمانجو برای بهبود یافتن است. مطمئناً بسیاری از درمانگران آرزو می کنند که ای کاش این فرآیند به همین سادگی بود!

شواهد موجود این راه ساده را نشان نمی دهد. تقریباً تمام بررسی های انجام شده درباره آثار انتظار نشان می دهند که انتظار زیاد و مثبت، اثربخشی درمان هایی مانند حساسیت زدایی منظم را بیشتر می کند. افزون بر یک سوم از پیامدهای روان درمانی موفقیت آمیز را می توان به این واقعیت نسبت داد که هم درمانگر و هم بیمار، قویاً به اثر بخش بودن درمان اعتقاد دارند (رابرتس، کیومن، مرسیر و هاول، ۱۹۹۳).

اما به هیچ وجه نمی توان روان درمانی را صرفا به آثار انتظار کاهش داد. بررسی جامع مطالعات درباره نتیجه ی درمان معلوم کرده است که روان درمانی از «درمان های غیر اختصاصی» که به خوبی طراحی شده اند، موثرتر است و درمان های غیر اختصاصی نیز، به نوبه خود از بی درمانی موثرتر است. (بارکر، فانک و هوستون، ۱۹۸۸). مرتبه موفقیت درمانی به ترتیب عبارتند از: روان درمانی، دارونما، و کنترل (کاری انجام ندادن یا منتظر ماندن). در واقع ، روان درمانی از درمان های «غیر اختصاصی» یا «پلاسیبو» که سعی دارند در درمانجویان انتظار مثبت ایجاد کنند، دو برابر موثرتر است (گریسوم ۱۹۹۶).

پس بر اساس پژوهش فرض می کنیم که انتظار در کلیه نظام های درمانی عنصر فعالی است؛ اما انتظار مثبت به جای اینکه فرایند اصلی تغییر باشد، شرط لازم برای ادامه یافتن در ان است. اغلب درمانجویان، در فرایندی که وقت، پول، و انرژی زیادی از آنها می گیرد شرکت نمی کنند. مگر اینکه انتظار داشته باشند این فرایند به انها کمک کند. برای اینکه درمانجویان در برنامه های حساسیت زدا شدن، هیپنوتیزم شدن یا روان کاوی شدن همکاری لازم را داشته باشند، منطقی است که انتظار داشته باشند حداقل مقداری سرمایه گذاری آنها برگشت خواهد کرد. ما نیز بر این باوریم که درمانگران آگاهانه می کوشند امیدواری ایجاد کنند و انتظار مثبت را افزایش دهند.

رابطه درمانی

روان درمانی در واقع نوعی رابطه میان فردی است. همه درمانگران اعتقاد راسخ دارند که باید یک رابطه درمانی نیرومند را پرورش داد. این راهبرد بسیار نیرومند، همواره یکی از عوامل تعیین کننده مهم موفقیت روان درمانی بوده است. در انواع روان درمانی ها حداقل ۱۲ درصد نتیجه روان درمانی – اینکه چرا بیماران در اثر روان درمانی بهبود می یابند – به رابطه درمانی مربوط می شود (هوروات و بدی، ۲۰۰۲). نتایج به دست آمده از بررسی نوشته های مربوط به نتیجه روان درمانی نشان می دهد که علت بیشترین نوسان در نتیجه درمان، عوامل از پیش موجود درمانجو مثل انتظار تغییر و شدت اختلال بوده است. رابطه درمانی دومین عامل مهم تغییر بوده است، در حالی که، روش های روان درمانی سومین عامل مهم را تشکیل داده اند.

با این حال، درباره نوع مطلوب و اهمیت نسبی رابطه درمانی اختلاف نظر وجود دارد. در یک انتهای پیوستار، برخی نظام های روان درمانی، مثل درمان های رفتاری افراطی ، رابطه بین درمانجو و درمانگرا چندان مهم نمی دانند؛ فرایندها و محتوایی که باید در جریان درمان روی دهند می توانند بدون حضور درمانگر، با کمک یک رایانه برنامه ریزی شده به اجرا درآیند. این نظام ها بر این باور استوارند که درمانگر فقط به دلایل عملی باید حضور داشته باشد، زیرا تکنولوژی ما، هنوز در برنامه ریزی فرایندها و محتوای درمانی به آن اندازه پیشرفت نکرده است که اجازه دهد درمانگر غایب باشد.

در وسط این پیوستار، مکتب های درمانی مانند درمان های شناختی قرار دارند که رابطه بین درمانگر و درمانجو را یکی از شرایط ضروری برای پیشرفت درمان می دانند. از دید آنها، قبل از اینکه درمانجو بتواند در فرایند تغییر شرکت کند، باید به درمانگر اعتماد کرده و با او همکاری کند.

در انتهای دیگر این پیوستار، درمان درمانجومدار (Client – Centered Therapy) است. راجرز (Carl Rogers) در توصیف شرایط لازم برای درمانی بسیار صریح بوده است، اجازه دهید ملاک های او را به طور خلاصه از نظر بگذرانیم تا بتوانیم نظام ها را از لحاظ ماهیت رابطه درمانی براساس آنها مقایسه کنیم.

۱- از دو نفری که در رابطه درمانی قرار دارند، درمانگر باید بیشتر از درمانجو همخوان یا از نظر عاطفی سالم باشد.
۲- درمانگر باید رابطه صادقانه برقرار کند.
۳- درمانگر باید با توجه مثبت نامشروط رابطه برقرار کند.
۴- درمانگر باید رابطه ای توام با همدلی داشته باشد.
به نظر راجرز ، این شرایط و فقط همین شرایط، برای نتیجه مثبت، ضروری و کافی هستند.

و بالاخره، نظام روان درمانی ای مانند روان کاوی وجود دارند که رابطه بین درمانگر و بیمار را عمدتا به صورت منبع محتوایی در نظر می گیرند که در درمان بررسی می شود. در این دیدگاه، رابطه به این علت اهمیت پیدا می کند که محتوای درمان (رفتار میان فردی بیمار) را مستقیما به اتاق مشاوره می کشاند. بنابراین ، به جای اینکه فرد مجبور باشد روی موضوعات محتوا که خارج از اتاق مشاوره روی می دهند تمرکز کند، محتوایی که باید تغییر کند می تواند در خلال درمان روی دهد.

با توجه به این تاکیدهای گوناگون بر نقش رابطه درمانی در اجرای روان درمانی، لازم است مشخص کنیم که هر نظام روان درمانی، این رابطه را چگونه مدنظر می گیرد: (۱) آیا آن را شرط لازم تغییر می داند، (۲) آیا آن را فرایند تغییر می داند و یا (۳) آن را محتوایی می داند که باید تغییر کند.

منبع : نظریه های روان درمانی ، نوشته جمیز پروچاسکا – جان نورکراس، ترجمه یحیی سیدمحمدی، انتشارات روان.