شرح حال و معاینه وضعیت روانی

معاینه وضعیت روانی(Mental Status Exam)، بخشی از ارزیابی بالینی است که مجموع مشاهدات و برداشت‌های معاینه‌کننده را در مورد یک بیمار روانی به هنگام مصاحبه توصیف می‌کند. معاینه وضعیت روانی اشاره دارد به آنچه درمانجو درباره اش فکر، صحبت یا عمل می کند.

ارزیابی روانپزشکی شامل ۲ بخش است:

1. بخش شرح حال : مانند سوابق روانپزشکی، طبی و خانوادگی. اطلاعات مربوط به این بخش از درمانجو کسب می شود اما می توان اطلاعات جانبی را از اعضای خانواده، پزشکان معالج قبلی و سوابق قبلی بیمارستانی فرد تهیه نمود.
2. بخش معاینه وضعیت روانی : در معاینه وضعیت روانی به صورت نظام مند کارکردهای رفتاری، شناختی و هیجانی درمانجو در هنگام مصاحبه بررسی می شود.

شرح حال شامل موارد زیر است:

• داده های هویتی (Identity Data) : که شامل نام، سن، وضعیت تاهل، تعداد فرزند، شغل، زبان، نژاد، محل سکونت، ملیت و مذهب است.
• شکایت اصلی (Chief complaint) : چه چیزی سبب شد که این زمان مراجعه کنید؟ عین کلمات درمانجو کلمه به کلمه هر قدر هم که بی ربط و عجیب بود، باید ذکر شود. اگر درمانجو قادر به صحبت نبود، توضیحات سایر منابع اطلاعات در مورد
  مشکلات درمانجو باید در قسمت سابقه بیماری کنونی گنجانده شود (با معرفی وی).
• سابقه بیماری کنونی (present Illness) : چه وقت متوجه شدید مشکل دارید؟ نشانه ها ناگهانی شروع شدند یا تدریجی؟ این قسمت شرح حال مفیدترین بخش برای تشخیص گذاری است. چگونگی شروع مشکلات کنونی، سیر آنها، عوامل زمینه ساز و برانگیزاننده (مثل عوامل موقعیتی یا بین فردی و تداوم بخش)؛ افکار بیمار نیز در این قسمت آورده می شوند.
• سابقه بیماری های قبلی (Past Illness) : در این قسمت دوره های قبلی بیماری های جسمی و روانی فرد توصیف می شوند. چگونگی آغاز و نشانه های بیماری های گذشته، وسعت ناتوانی ها، نوع درمان های به عمل آمده، بستری های قبلی و نام بیمارستان ها و میزان رعایت درمان در این قسمت آورده می شوند. بیماری های داخلی، قلب و عروق، غدد، جراحی ها، ضربه به سر، سوانح جنگ، اختلالات تشنجی، وابستگی به مواد نیز در این قسمت ثبت می شوند.
• سوابق خانوادگی : اطلاعات مربوط به تعداد اعضای خانواده، سن والدین و شغل اآنها، در صورت فوت والدین و یا سایر اعضا تاریخ و علت فوت آنها، ترتیب تولد و احساسات فرد در مورد خانواده در این قسمت ثبت می شود. در این قسمت شرح مختصری در مورد اختلالات روانی، ژنتیکی و سوابق درمانی اعضای خانواده درمانجو نیز داده می شود.
• سابقه شخصی(Personal history) : دوره های رشدی شخص و هیجان های غالب مربوط به دوره های مختلف زندگی وی در این قسمت ثبت می شوند.

معاینه وضعیت روانی(MSE) شامل موارد زیر است:

۱- ظاهر (appearance)

در این قسمت وضع ظاهری و وضعیت جسمانی کلی بیمار در نظر مصاحبه کننده، با توجه به حالت اندام ها، توازن، لباس و آراستگی او توصیف می شود. اصطلاحات رایج برای توصیف ظاهر: سالم، مریض احوال، معذب، موقر، به ظاهر مسن، به ظاهر جوان، ژولیده، عجیب و غریب، کودک وار.

۲- طرز برخورد با معاینه کننده

اصطلاحات رایج برای توصیف طرز برخورد با معاینه کننده: توام با همکاری، دوستانه، توام با توجه، علاقمند، باصراحت، با اغواگری، دفاعی، تحقیر آمیز، منگ، بی تفاوت، خصمانه، با شوخی و بازیگوشی، با خودشیرینی، باطفره رفتن یا احتیاط آمیز.

۳- خصوصیات تکلم (Speech)

در این قسمت خصوصیات فیزیکی تکلم توصیف می شود. تکلم را می توان بر حسب کمیت، سرعت و کیفیت توصیف کرد. مانند پرحرف، وراج، خوش زبان، کم حرف، ناخودانگیز یا دارای پاسخ بهنجار به مصاحبه کننده، تند یا کند، پرفشار، لکنت آمیز، هیجانی، نمایشی، یکنواخت، بلند، نجوایی، مقطع، جویده جویده و همراه با من و من.

۴- فعالیت روانی ـ حرکتی(psycho motor) و رفتاری آشکار

مانند ادا و اطوار، تیک(tic)، ایما و اشاره، پیچش های عضلانی، رفتار قالبی، پژواک رفتار، بیش فعالی، سرآسیمگی، ستیزه جویی، انعطاف پذیری، سفتی عضلانی، طرز راه رفتن، فرزی و چابکی، بی قراری(agitation) ، گره کردن دستها به هم، قدم زدن همراه با بی قراری و …

۵- خلق و عاطفه

الف) خلق(Mood)
خلق به معنای حالت هیجانی مستمر و نافذی است که ادراک شخص را از دنیا تحت الشعاع قرار می دهد. مانند: افسرده، مایوس، تحریک پذیر، مضطرب، خشمگین، منبسط، شنگول، تهی، توام با احساس گناه، ناامید، مرعوب، تحقیر نفس، بی حاصل، هراسان و مبهوت.

ب) عاطفه(Affect)
عاطفه را می توان از روی پاسخ دهی هیجانی بیمار تعریف کرد که از روی حالت چهره بیمار و از جمله میزان و حدود رفتار بیانی او استنباط می شود. عاطفه ممکن است با خلق هماهنگ باشد یا نباشد و شامل:

• در حد طبیعی: دامنه متنوعی از حالت چهره، لحن صدا، استفاده از دستها و حرکات بدنی مشاهده می شود. 
• محدود: در این حالت، حدود و شدت ابراز هیجان کاهش می یابد. 
• کند(کم روح): در این حالت، ابراز هیجان بیشتر کاهش می یابد. 
• سطحی(بی روح): در این حالت باید هیچ نشانی از بیان عاطفی وجود نداشته باشد، یعنی صدای بیمار یکنواخت و چهره او بی حرکت باشد.

ج) متناسب بودن عاطفه : مثلا بیماران هذیانی که هذیان های گزند و آسیب را شرح می دهند باید از تجاربی که بر آنها تحمیل می شود، هراسان یا خشمگین باشند. خشم و ترس در چنین زمینه ای تظاهر مناسبی است. برخی از روانپزشکان اصطلاح حالت عاطفی نامتناسب را مختص کیفیت پاسخ هیجانی برخی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی می دانند. مثلا عاطفه سطحی هنگام صحبت کردن در مورد تکانه های جنایی.

بی‌تفاوتی یا بی‌احساسی(Apathy) به معنای عدم احساس و علاقه یا نگرانی از چیزی است. بی‌تفاوتی حالت بی علاقگی یا سرکوب احساسات است. فرد بی‌تفاوت در زندگیش احساس هدف، ارزش یا معنی ندارد. بی‌تفاوتی ممکن است نشانه ای از مشکلات روانی خاص مانند اسکیزوفرنی یا زوال عقل باشد. مثلا فردی به هنگام بیان خاطرات تدفین مادرش هیچگونه احساس ناراحتی ندارد.

۶- تفکر

الف) شکل تفکر 

فرایند(شکل تفکر)، به نحوه کنار هم چیدن اندیشه ها و تداعی ها و شکل تفکر فرد اطلاق می شود. فرایند یا شکل تفکر ممکن است منطقی و منسجم یا کاملاً غیر منطقی و حتی غیر قابل فهم باشد. مانند پرش افکار، شل شدن تداعی ها، انسداد فکر، حاشیه پردازی، تفکر مماسی، سالاد کلمات، تداعی صوتی، جناس سازی و واژه سازی.

ب) محتوای تفکر

محتوای تفکر به آنچه بیمار در مورد آن می اندیشد اطلاق می گردد. شامل: ۱-هذیان ها، ۲-مشغله های ذهنی، ۳-وسواس های فکری  ۴-وسواس های عملی ۵-هراس ها ۶-طرح ها و نقشه ها ۷- مقاصد  ۸- افکار تکراری خودکشی یا دیگرکشی ۹-نشانه های خودبیمارانگاری ۱۰-امیال ضداجتماعی خاص.

۷- ادراک(Perception)

انواع توهمات و خطاهای حسی در ارتباط با خود و دیگران، احساس مسخ شخصیت و مسخ واقعیت. نمونه سوالات: آیا تا به حال صداهایی شنیده اید که دیگران نمی شنوند یا وقتی کسی دور و بر شما نیست صدایی شنیده اید؟ آیا احساس غریبی در بدن داشته اید که به نظر نمی رسد دیگران تجربه کرده باشند؟

۸- وضعیت هشیاری و شناختی

الف) هشیاری(Alerthness)
اختلال هشیاری معمولاً حاکی از اختلال عضوی مغز است. تیرگی هشیاری اصطلاحی است که برای توصیف کاهش کلی آگاهی از محیط به کار می رود. اصطلاحاتی مانند: تیرگی، خواب آلودگی، بهت، اغما، بی حالی و هشیاری کامل. با مشاهده به میزان هشیاری پی می بریم.

ب) موقعیت سنجی(Orientation) و حافظه
اختلال موقعیت سنجی بر حسب زمان و مکان و شخص تقسیم بندی می شوند. ابتدا زمان و بعد مکان مختل می شود. در بهبودی برعکس.

حافظه شامل:

• الف. حافظه فوری: این ارقام را پس از من تکرار کنید: ۳ ۶ ۵ ۹ ۱
• ب. حافظه نزدیک: صبحانه چه خورده اید؟ امروز صبح چه می کردید؟
• ج. حافظه گذشته نزدیک: این سه چیز را به خاطر بسپارید: مداد زرد، اسب ترکمن، میاندوآب. پس از چند دقیقه از شما خواهم خواست که این کلمات را تکرار کنید.
• د. حافظه بلند مدت: وقتی کلاس سوم بودید کجا زندگی می کردید؟ تابستانی که دبیرستان تمام شد چیکار میکردید؟

غالبا در اختلالات شناختی ابتدا حافظه نزدیک یا کوتاه مدت آسیب می بیند و حافظه دور یا بلند مدت بعداً مختل می شود.

افسانه سازی (ساخت پاسخ های کاذب) با اختلالات شناختی ارتباط نزدیکی دارد.

ج) تمرکز و توجه
تمرکز بیمار به دلایل مختلف مانند اضطراب، افسردگی، اختلال شناختی، و محرک های درونی نظیر توهمات شنوایی ممکن است مختل شود. پرسش برای سنجش تمرکز عبارت است از :

• از عدد ۱۰۰ شروع کنید و به طور متوالی ۷ تا (یا ۳ تا) را از آن کم کنید.
• حروف الفبا را به طور معکوس بگویید.
• اسامی ماههای سال را به طور معکوس از ماه اسفند بگویید.

پرسش برای سنجش توجه: توجه با محاسبه یا هجی کردن معکوس کلمه ای مانند آواره انجام می شود. می توان از بیمار خواست ۵ کلمه را که با حروف مشابهی شروع می شوند ذکر کند.

د) خواندن و نوشتن
باید از بیمار خواست که جمله ای را بخواند. برای نوشتن باید از بیمار خواست جمله ای کوتاه اما کامل بنویسد.

ه) توانایی دیداری ـ فضایی
باید از بیمار خواست شکلی نظیر صفحه ساعت یا پنج ضلعی های متقاطع را رسم کند.

ز) تفکر انتزاعی
تفکر انتزاعی به توانایی بیمار برای پرداختن به مفاهیم اطلاق می شود. کدامیک از موارد زیر با بقیه گروه متفاوت است: قیچی، قناری و عنکبوت؟ چرا؟
سیب و پرتقال از چه نظر به هم شبیه هستند؟
معنی ضرب المثل جوجه را آخر پاییز می شمارند، چیست؟

ی) اطلاعات و هوش
فاصله بین تهران و اصفهان چقدر است؟
بین ایران و روسیه کدام دریا قرار دارد؟
اگر دوازده تا پرتقال چهار هزار تومان قیمت داشته باشد قیمت ۳ پرتقال چقدر است؟

۹- تکانشگری

آیا بیمار قادر است تکانه های جنسی، پرخاشگری یا انواع دیگر تکانه ها را کنترل نماید؟ ارزیابی کنترل تکانه به منظور کسب اطمینان از آگاهی بیمار به رفتارهای متناسب اجتماعی و داشتن خطر برای خود و دیگران لازم است. میزان کنترل تکانه را می توان از شرح حال اخیر و رفتار بیمار در جریان مصاحبه حدس زد.

۱۰ – قضاوت(Judgment)

یعنی آیا بیمار نتیجه احتمالی رفتار خود را می داند و یا تحت تأثیر این آگاهی هست؟ آیا بیمار می تواند پیش بینی کند که در یک موقعیت تخیلی چه خواهد کرد؟ برای مثال اگر بیمار در یک سالن سینمای پرجمعیت بوی دود به مشامش بخودر چه می کند؟ یا اگر پاکت نامه ای را در خیابان پیدا کند چه می کند؟

۱۱- بینش(insight)
بینش به میزان آگاهی و درک بیمار از بیماری خود اطلاق می شود. بیمار ممکن است به کلی بیماری اش را انکار کند یا اگاهی نسبی به بیماری نشان داده اما گناه آن را به گردن دیگران، عوامل خارجی یا حتی عوامل عضوی بیندازد.

سطوح بینش: 

• ۱- انکار کامل بیماری
• ۲- آگاهی مختصر از بیمار بودن و نیاز به کمک اما در عین حال انکار آن
• ۳- آگاهی از بیمار بودن اما گناه آن را به گردن دیگران انداختن یا به عوامل خارجی یا عضوی نسبت دادن
• ۴- آگاهی از اینکه بیماری ناشی از چیزی نامعلوم در وجود بیمار است
• ۵-بینش عقلانی: قبول بیمار بودن و اینکه نشانه ها یا ناتوانی در تطابق اجتماعی ناشی از آشفتگی ها یا احساسات غیر منطقی بیمار است. در این حالت بیمار قادر به تعمیم و کاربرد این دانش در تجارب آتی نیست.
• ۶- بینش هیجانی واقعی: آگاهی هیجانی از انگیزه ها و احساسات خود و افراد مهم زندگی که می تواند موجب تغییرات اساسی در رفتار شود.

۱۲- الگوی خواب (pattern sleep) و اشتها (Appetite):
خواب طبیعی، پرخوابی، کم خوابی، بی خوابی اول شب، بیدار شدن مکرر، بی خوابی آخر شب، مصرف داروهای خواب آور (با ذکر نوع ، مقدار و طول مصرف)
اشتهای معمولی، بی اشتهایی، پراشتهایی، کم اشتهایی

۱۳- قابلیت اعتماد

این قسمت شامل برآورد معاینه کننده از میزان راستی و صداقت بیمار است . مثلا اعتراف به مصرف مواد نشاندهنده قابلیت اعتماد بسیار خوب است.

منبع: کاپلان و سادوک، خلاصه روانپزشکی، جلد۱، فصل ۷.

فرم شرح حال و معاینه وضعیت روانی

ارزیابی روانپزشکی

پاورپوینت شرح حال و معاینه وضعیت روانی

* درود بر شما که با حمایت خود و دعوت دیگران به مطالعه این مطلب و دیگر مطالبم، به من انگیزه می دهید. لطفا در کامنت ها و مباحثات شرکت کنید و پرسشگر باشید. جهت مشاوره تلفنی یا حضوری با شماره ۰۹۳۵۵۷۵۸۳۵۸ در تلگرام یا ایمو هماهنگ نمایید. همچنین می توانید با شماره ۰۹۱۲۰۷۲۸۷۱۲ تماس بگیرید. *