تشخیص دقیق، درمانگر را از اضطراب بیجهت و فرسودگی شغلی نجات میدهد و به او اجازه میدهد با امید واقعبینانه، سفرِ دشوار درمان را تا انتها همراه بیمارش بپیماید.
خیلیها، از کلمه تشخیص(Diagnosis) خوششان نمیآید؛ و راستش، این ناراحتی بیجا هم نیست. ما بارها دیدیم که چطور برچسبهای تشخیصی، بد استفاده شدهاند. گاهی یک مصاحبهگر که از بلاتکلیفی فرار میکند، با چند تا سؤال سرسری، تمام پیچیدگیهای وجود یک آدم را به یک برچسب ساده تقلیل میدهد. گاهی درمانگر برای اینکه دلش به حال بیمار نسوزد و فاصلهاش را حفظ کند، درد و رنج او را در کلمات خشک و بیروح بالینی دفن میکند. گاهی هم این برچسبها به ابزاری برای تحکیم نژادپرستی، جنسیتزدگی یا هر جور تعصب دیگری تبدیل میشوند. اما یک نکته را نباید فراموش کرد: اگر از چیزی بد استفاده می کنند، دلیل نمیشود که خودِ آن چیز را بیارزش بدانیم. سؤال اینجاست که اگر یک درمانگر درست و با احتیاط از تشخیص استفاده کند، آیا این کار شانسِ کمکرسانی به مراجع را بیشتر میکند؟ پاسخ بله است.
تشخیص روان تحلیلی، ابزاری قدرتمند و ضروری برای برنامهریزیِ درمان، پیشبینیِ روند، برقراریِ همدلیِ اصیل و حمایت از مراجع است. با این حال، هنر درمانگر در این است که بداند چه زمانی این ابزارها را کنار بگذارد تا در برابرِ تمامیت وجودی و منحصربهفرد بودن انسانی که روبرویش نشسته، تسلیم شود.
تشخیص روانکاوانه در برابر تشخیص روانپزشکی
امروزه نظام تشخیصیِ روانپزشکی که کتابهای راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM) و طبقهبندی بینالمللی بیماریها (ICD) است، بهقدری هنجار شده که گاه «کتاب مقدس» سلامت روان خوانده میشود. در مقابل، رویکرد تشخیصیِ روانکاوانه (PDM) که استنتاجی، زمینهای، ابعادی و مبتنی بر همدلی است، به استثنا تبدیل شده است.
نانسی مک ویلیامز نقدهای زیر را بر نظام DSM وارد میداند:
| ویژگی | تشخیص روان تحلیلی (Psychoanalytic) | تشخیص روان پزشکی (DSM/ICD) |
|---|---|---|
| تعریف سلامت | دارای تعریف ضمنی از سلامت روان (شامل تابآوری، عاملیت، تحمل عواطف، عزتنفس واقعگرایانه، ظرفیت صمیمیت) | فاقد هرگونه تعریف از بهبودی و سلامت روان؛ صرفاً بر حذف علامت متمرکز است. |
| ساختار | ابعادی و پیوسته (Dimensional) | مقولهای و گسسته (Categorical) |
| روایی | مبتنی بر تجربه بالینی غنی و مشاهده طبیعی | علیرغم تلاشها، روایی و پایاییِ ناامیدکننده داشته است. |
| تجربه بیمار | به تجربه درونی و کیفیت ذهنی بیمار نزدیک است (مثلاً تشخیص «اضطراب جدایی» در برابر «اضطراب نابودی»). | سطحی و «دور از تجربه» است؛ مانند توصیف تپش قلب بهجای کیفیت ترس. |
| مثال | تمایز میان افسردگی درونزاد و افسردگی آتیپیک و افسردگی سایکوتیک | همسانانگاری تمام افسردگیها بهعنوان یک اختلال خلقی مجزا. |
مزایای فرایند تشخیص روانکاوانه
وقتی تشخیص با دقت و حساسیت انجام شود، حداقل پنج مزیت عمده دارد :
| مزیت | توضیح |
|---|---|
| برنامهریزی درمان | انتخاب لحن و مداخله مناسب بر اساس ساختار شخصیت (مثلاً با بیمار وسواسی بهدنبال عواطف رفتن و با بیمار اسکیزوئید مدارا کردن). |
| پیشآگهی | تمایز قائل شدن بین علائم موقعیتی (واکنش به استرس) و مشکلات ریشهدار شخصیتی که مدتها طول میکشد. |
| حمایت از مراجع | ایجاد صداقت در درمان؛ گفتن انتظارات واقعگرایانه از درمان (مثلاً گفتن اینکه درمان طولانی خواهد بود تا بیمار به دنبال معجزه نرود). |
| ارتباط همدلانه | همدلی یعنی احساس کردن به همراه بیمار. همدلی به درمانگر کمک میکند هیجانات منفی بیمار را تحمل کند و پاسخِ متناسب بدهد. |
| پیشگیری از فرار از درمان | شناسایی بیمارانی که از درمان فرار میکنند و هشدار دادن به آنها در ابتدای فرایند درمان. |
برنامهریزی درمان (Treatment Planning)
دلیل سنتیِ تشخیص، برنامهریزی درمان است. اگرچه در رواندرمانی، مداخلات اختصاصی برای اختلالات شخصیت رو به افزایش است، اما درمانهای روانکاوانه روشهای یکسان و خشکی نیستند که بر همه بیماران تحمیل شوند. برای نمونه:
- در بیمار هیستریک، درمانگر باید در مورد مرزها محتاطتر باشد.
- با فرد وسواسی، باید بهدنبال عواطف و احساسات برود.
- با فرد اسکیزوئید، باید سکوت را بیشتر تحمل کند.
- برای اختلالات روانپریشانه و مرزی، رویکردهای خاصی (مانند درمان مبتنی بر ذهنیسازی یا درمان متمرکز بر انتقال) وجود دارد که تنها با تشخیص صحیح قابل استفادهاند.
درمانگرانِ بالینی معمولاً تکنیک را وسیلهای برای ایجاد یک تجربه عاطفی جدید میدانند، نه یک هدف. یک فرمولبندیِ تشخیصیِ خوب، درمانگر را در انتخاب لحنِ ارتباطی، نوع مداخلات و موضوعاتِ کانونیِ اولیه راهنمایی میکند.
پیامدهای پیش آگهی (Prognostic Implications)
درکِ تفاوت ها و گستردگیِ مشکلات شخصیتی، هم به سود درمانگر و هم به سود بیمار است. اگر درمانگری انتظار داشته باشد که یک شخصیت وسواسی (Characterological) به همان سرعتی پیشرفت کند که یک فرد با وسواسِ ناگهانیِ ناشی از استرس، دچار شکست و سرخوردگی خواهد شد. مثلا اختلال بولیمیا (پرخوری عصبی) دو مورد زیر را در نظر بگیرید. هر دو معیارهای DSM را دارند، اما پیشآگهی کاملاً متفاوت است.
- دخترِ سال اول دانشگاهی که بهتازگی دچار پرخوری شده و رفتارش را مخرب میداند: با چند هفته درمان میتواند تغییر کند.
- زنی که از دبستان دچار چرخه پرخوری-استفراغ است و رفتارش را عادی میداند: هدفِ واقعگرایانه این است که پس از یک سال، هزینههای رفتارش را درک کند.
حمایت از مراجع (Consumer Protection)
تشخیصِ دقیق به درمانگر اجازه میدهد با مراجع صادق باشد. با یک ارزیابیِ دقیق میتوان انتظاراتِ واقعگرایانه را به بیمار گفت و از وعدههای پوچ یا جهتدهیِ نادرست پرهیز کرد. مثلا بیماری که سایر درمانگران او را «وسواسی» تشخیص داده بودند، وقتی مک ویلیامز به او گفت «بیشتر با پارانویا دستوپنجه نرم میکنی»، نفس راحتی کشید و گفت «خدایا، بالاخره یکی فهمید». تشخیصِ صادقانه همچنین به بیمارانی که بهدنبال معجزهاند اجازه میدهد با وقار از درمانی که به آن تعهد ندارند، خارج شوند.
همدلیِ واقعی (Communication of Empathy)
همدلی (Empathy) یعنی احساس به همراه بیمار (Feeling with). درمانگرانی که نسبت به بیمار خود احساس خشم یا ترس دارند، اغلب خود را به «بیهمدلی» متهم میکنند، در حالی که این واکنشها میتوانند نشانه همدلی بالا باشند، زیرا درمانگر دارد حسِ سمیِ بیمار را با او تجربه میکند. اهمیت تشخیص در اینجا حیاتی است:
دستکاری بیماران : اگر بیمارِ هیستریک، دستکاری کند، درمانگر باید به ترس و درماندگی پشتِ آن بپردازد. اگر بیمار سایکوپات (ضداجتماعی) است، بهترین پاسخ، تأییدِ طعنه آمیزِ مهارت او در کلاهبرداری است. اگر درمانگر این دو را قاطی کند، همدلیِ خود را از دست خواهد داد.
تهدید به خودکشی در بیماران مرزی : در موارد اورژانسی، مداخله استاندارد (پرسش درباره برنامه و وسیله خودکشی) برای بیماران مرزی اشتباه است. فرد مرزی با تهدید خودکشی، غم رهاشدگی خود را ابراز میکند و نیاز دارد کسی دردِ رهاشدگیاش را بفهمد. ارزیابیِ صرفِ قصدِ خودکشی، این بیماران را عصبانی می کند. درمانگری که تشخیصِ مرزی میدهد، بلافاصله به دردِ پشت تهدید میپردازد و بهطرز متناقضی، از خودکشی مؤثرتر جلوگیری میکند.
جلوگیری از فرار از درمان (Forestalling Flights from Treatment)
برخی مراجعان با دلبستگی ناایمن، از صمیمیت رابطه درمانی فرار میکنند. دو گروه خاص در این زمینه آسیبپذیرند:
- شخصیتهای هیپومانیک (Hypomanic): بهدلیل تجربه فاجعهبار از وابستگی در کودکی، با اولین نشانه دلبستگی به درمانگر، رابطه را قطع میکنند.
- شخصیتهای ضد وابسته (Counterdependent): عزتنفس آنها وابسته به انکار نیاز به مراقبت شدن است و درمان را تحقیرآمیز میدانند.
در این موارد، یک مصاحبهگرِ باتجربه میتواند در همان جلسه اول به بیمار بگوید: «ممکن است ماندن در این درمان برای تو خیلی سخت باشد و وسوسهای شدید برای فرار پیدا کنی.» این جمله صادقانه، شرم را کاهش داده و احتمالِ ماندگاری را بهشدت افزایش میدهد.
مزایای جانبی تشخیص (Fringe Benefits)
فرایند تشخیص، علاوه بر کمک به بیمار، مزایای غیرمستقیم قابلتوجهی برای خودِ درمانگر دارد:
- کاهش اضطراب درمانگر: درمانگرِ بدون نقشه راه (فرمولاسیون تشخیصی)، مضطرب میشود و این اضطراب به بیمار منتقل میشود. تشخیص، یک نقشه موقتِ کاهنده اضطراب است.
- ایجاد ساختار در ابتدای کار: در هفتههای ابتدایی که بیمار هنوز برای خودافشایی بهاندازه کافی امنیت ندارد، پرسشهای تشخیصی به هر دو طرف یک کار مشخص برای انجامدادن میدهد.
- حفظ عزتنفس درمانگر و پیشگیری از فرسودگی شغلی (Burnout): رایجترین علتِ فرسودگی، انتظاراتِ غیرواقعبینانه است. اگر درمانگر بداند بیمارش دارای سازماندهیِ مرزی است، در مواجهه با ژستِ خودکشی در سالِ دومِ درمان، دچار یأس و شکست نمیشود؛ بلکه میداند که این ژست، نشانه ترسِ بیمار از امیدواری است (زیرا امید داشتن برای فرد مرزی، ریسک تحمل ناامیدی مجدد را دارد). این آگاهی، درمانگر را در خطِ مقدمِ درمان نگه میدارد و مانع از انتقالِ بیمار به درمانگرِ دیگر یا قطعِ درمان میشود.
محدودیتهای تشخیص (Limits to the Utility of Diagnosis)
تشخیص هرگز نباید بهعنوان دفاعی در برابر اضطراب از ناشناختهها بهکار رود. مکویلیامز تصریح میکند که تشخیص در دو موقعیت حیاتی است: ۱) ابتدای درمان و ۲) زمان بنبست یا بحران.
اگر درمان بهخوبی پیش میرود، درمانگر باید تشخیص را کنار گذاشته و در رابطه منحصربهفرد با بیمار غرق شود.
همچنین، گروههایی از افراد وجود دارند که برچسبهای تشخیصیِ موجود، بهسختی روی آنها مینشیند. برای مثال:
- یک فردِ عمیقا مذهبی، قبل از هرگونه مداخله مبتنی بر تشخیص، نیازمندِ احترامِ درمانگر به باورهایش است.
- گاهی توجه به سن، نژاد، قومیت، طبقه، معلولیت یا گرایش جنسیِ بیمار، از تیپِ شخصیتیِ او مهمتر است.
- تشخیص نباید فراتر از کاراییِ خود بهکار رود و درمانگر باید همواره آماده بازنگریِ تشخیصِ اولیه با دادههای جدید باشد
منبع : کتاب تشخیص روان تحلیلی(Psychoanalytic Diagnosis) – نانسی مک ویلیامز – فصل ۱
🌿 اگر ذهنتان درگیر است، تنها نیستید
بسیاری از افراد در بخشهایی از زندگی خود با اضطراب، فشارهای روانی یا احساس سردرگمی روبرو میشوند. در چنین شرایطی، گفتوگو با یک درمانگر، میتواند کمک کند تا ذهن آرامتر و مسیر زندگی روشنتر شود. اگر احساس میکنید به همراهی و حمایت نیاز دارید، میتوانید برای مشاوره حضوری یا آنلاین پیام دهید.