گزارش روانپزشکی

شرح حال :

الف ) مشخصات کلی : نام ، سن ، وضعیت تاهل ، جنس ، شغل ، زبان ، نژاد ، ملیت ، سابقه بستری در بیمارستان به دلیل همین اختلال یا اختلالات دیگر ، بیمار با چه کسی زندگی می کند .

ب ) شکایت اصلی : دقیقا چرا بیمار مراجعه کرده است ( ترجیحا به زبان خود بیمار ) اگر اطلاعات از خود بیمار اخذ نشده است منبع اطلاعات ذکر شود .

پ) تاریخچه بیماری فعلی : تاریخچه زمان و بروز نشانه ها یا تغییرات رفتاری که سبب شده است بیمار به دنبال کمک برآید ، شرایط زندگی بیمار در زمان شروع ، شخصیت بیمار قبل از بیماری ، بیماری چه تاثیری بر فعالیتهای زندگی و روابط شخصی بیمار گذاشته است ( تغییرات شخصیت ، علایق ، خلق ، نگرش نسبت به دیگران ، لباس پوشیدن ، عادات ، میزان عصبیت و نگرانی ، تحریک پذیری ، فعالیت ، توجه ، تمرکز ، حافظه ، تکلم ) درد ( محل ، شدت ، نوسانات )، میزان اضطراب ( منتشر و غیر اختصاصی یا اختصاصی و مرتبط با موقعیت ، فعالیت یا اشیاء خاص )، نحوه برخورد با اضطراب ( اجتناب ، تکرار موقعیت ترسناک ، استفاده از داروها یا سایر اقدامات برای تسکین اضطراب )

ت) سابقه روانپزشکی و طبی : ۱- اختلالات هیجانی یا روانی ( وسعت ناتوانی ، نوع درمان ، نام بیمارستان ، مدت بیماری ، اثرات درمان )، ۲- اختلالات روان تنی ( تب یونجه ، آرتریت ، کولیت ، آرتریت روماتوئید ، سرماخوردگی های مکرر ، اختلالات پوستی  ۳- اختلالات عصبی : سر درد ، ضربه جمجمه ، از دست دادن هوشیاری ، تشنج یا تومور .

ث) تاریخچه خانوادگی : از بیمار و یک نفر دیگر اخد می شود زیرا در مورد افراد و رویدادهای یکسان ممکن است توصیفات کاملا متفاوتی ارائه شود. سنت های قومی ، ملی و مذهبی ، سایر افراد خانواده ( توصیف آنها از نظر شخصیتی و میزان هوش و اینکه از زمان کودکی تاکنون چه بر سر آنها آمده است ). توصیف خانه های مختلفی که فرد در آنها زندگی کرده است. روابط فعلی بیمار و افراد خانواده، نقش بیمار در خانواده ، سابقه بیماری روانی در خانواده ، بیمار کجا زندگی می کند ( همسایه ها و سکونت خاص بیمار )، حریم خصوصی افراد خانواده در مقابل یکدیگر و خانواده های دیگر ، منابع درامد خانواده و مشکلات مربوط به آن.

ج ) تاریخچه شخصی : تاریخچه زندگی بیمار از کودکی تا هم اکنون تا جایی که بیمار به خاطر دارد، شکاف های موجود در تاریخچه ، هیجانات همراه با دوره های مختلف زندگی ( دردناک ، پراسترس ، متعارض )

۱- اوایل کودکی ( تا 3 سالگی )

     ۱) سابقه پیش از تولد و حاملگی و زایمان مادر ، مدت حاملگی ، طبیعی بودن ،آسیب دیدن هنگام تولد ، خواسته یا ناخواسته بودن             بیمار ، نقایص بدو تولد

     ۲) عادات تغذیه : تغذیه از شیر مادر یا شیر خشک ، مشکلات خوردن

     ۳) رشد اولیه : محرومیت از مادر ، رشد زبانی ، رشد حرکتی ، الگوی خواب ، ثبات ادراکی ، اضطراب بیگانه ، اضطراب جدایی

     ۴)  آموزش آداب توالت رفتن : سن ، نگرش والدین ، احساسات مربوط به آن .

     ۵) نشانه های مشکلات رفتاری : مکیدن انگشت ، حملات قشقرقی ، تیک ها ، کوبیدن سر ، جلو و عقب دادن تنه ، وحشتهای شبانه ،               ترس ها ، خیس کردن بستر یا کثیف کردن رختخواب ، ناخن جویدن ، خودارضایی

     ۶) شخصیت و مزاج در زمان کودکی : خجالتی ، بی قرار ، بیش فعال ، منزوی ، با پشتکار ، معاشرتی ، ترسو ، ورزشکار ، مهربان ،               الگوهای بازی ، واکنش به برادر و خواهر ها

۲- اواسط کودکی ( ۳ تا ۱۱ سالگی ): سابقه اوایل دوران مدرسه ، احساس فرد نسبت به مدرسه رفتن ، سازگاری در اوایل دوران مدرسه ، همانند سازی جنسی ، رشد وجدان ، تنبیه ، روابط اجتماعی ، نگرش نسبت به خواهر و برادرها و همبازی ها

۳- اواخر کودکی ( بیش از بلوغ تا نوجوانی )

 ۳-۱  روابط با همسالان : تعداد و صمیمیت دوستان ، رهبر یا پیرو بودن ، محبوبیت اجتماعی ، شرکت در فعالیتهای گروهی یا دارودسته ها ، چهره های ایده آل ، الگوی پرخاشگری ، انفعال ، اضطراب ، و رفتار ضد اجتماعی .

 ۳-۲  تاریخچه تحصیلی : میزان پیشرفت ، تطابق با مدرسه ، روابط با معلمین ( محبوب معلم یا یاغی ) ، گرایش ها و مطالعات مورد علاقه ، مزایا و توانایی های خاص ، فعالیتهای فوق برنامه ، ورزش ها ، کارهای ذوقی

 ۳-۳  رشد شناختی و حرکتی : یادگیری خواندن  و سایر مهارت های هوشی و حرکتی ، کژکاری های جزئی مغزی

 ۳-۴ مشکلات هیجانی یا جسمی خاص نوجوانی : کابوس های شبانه ، هراس ها ، خودارضایی ، خیس کردن بستر ، فرار از منزل ، بزهکاری ، مصرف دخانیات ، مصرف الکل یا مواد ، مشکلات مربوط به وزن ، احساس حقارت

 ۳-۵ سابقه روانی – جنسی :

    ۳-۵-۱ کنجکاوی اولیه ، خودارضایی ، بازی جنسی

    ۳-۵-۲ کسب اطلاعات جنسی ، نگرش والدین نسبت به مسائل جنسی ، سوء استفاده جنسی

    ۳-۵-۳ شروع بلوغ ، احساس شخص نسبت به آن ، نوع آمادگی ، احساس فرد نسبت به خود ارضایی ، رشد صفات ثانویه جنسی

   ۳-۵-۴ فعالیت جنسی نوجوانی : خاطر خواهی ، پارتی ها ، ملاقات با جنس مخالف ، معاشقه ، خودارضایی ، احتلام شبانه و نگرش نسبت به آن

    ۳-۵-۵ نگرش نسبت به هم جنس و جنس مخالف : تمرد ، خجالتی ، پرخاشگر ، نیاز به تحت تاثیر قرار دادن ، اغواگری ، اضطراب

   ۳-۵-۶ تجربه های جنسی : مشکلات جنسی ، تجربه های هم جنس گرایانه و غیر هم جنس گرایانه ، انحراف جنسی ، بی بندو باری جنسی

 ۳-۶ زمینه مذهبی : سفت و سخت ، آسانگیر ، مختلط ، ارتباط زمینه مذهبی با اعمال مذهبی فرد در حال حاضر

4– بزرگسالی

   ۴-۱ تاریخچه شغلی : انتخاب شغل ، آموزش های لازم آن شغل ، بلند پروازی ها ، تعارضات ، ارتباط با کارفرما ، همکاران و زیردستان ، تعداد و طول مدت مشاغل ، تغییر در وضعیت شغلی ، شغل فعلی و احساسات فرد درباره آن

   ۴-۲ فعالیت اجتماعی : آیا بیمار دوستانی دارد یا خیر ، آیا بیمار اساسا منزوی است یا اجتماعی ، علایق اجتماعی ، روابط بیمار با جنس مخالف و افراد هم جنس ، عمق ، مدت و کیفیت روابط انسانی

   ۴-۳ تمایلات جنسی بزرگسالی 

     ۴-۳-۱ روابط جنسی پیش از ازدواج ، سن اولیه رابطه جنسی ، گرایش جنسی

     ۴-۳-۲ تاریخچه زناشویی : ازدواج های قانونی و عرفی ، توصیف معاشقه و نقش هر یک از دو طرف ، سن ازدواج ، تنظیم خانواده و جلوگیری از بارداری ، اسامی و سن کودکان ، نگرش فرد نسبت به پرورش فرزندان ، مشکلات هر یک از اعضای خانواده ، روابط خارج از زناشویی ، زمینه های توافق و عدم توافق ، نحوه خرج کردن پول ، نقش خانواده طرفین

     ۴-۳-۳ نشانه های بالینی جنسی : انورگاسمی ، ناتوانی جنسی ، انزال زودرس ، فقدان میل جنسی

   ۴-۴ تاریخچه نظامی : سازگاری کلی ، جنگیدن ، زخمی شدن ، ارجاع به روانپزشک ، نحوه ترخیص ، وضعیت سربازی

  ۴-۵ نظام ارزشی: آیا بیمار کودکان را مایه شادی و تفریح می داند یا آنها را باری بر دوش خود تلقی می کند ، کار را عملی اجباری می داند یا  آن را فرصت و غنیمتی می شمارد ؟ نگرش بیمار نسبت به مذهب ، اعتقاد به جهنم و بهشت

وضعیت روانی

الف ) ظاهر

۱- مشخصه های ظاهر فرد : این قسمت شامل توصیف مختصر و غیر فنی از ظاهر و رفتار بیمار است آنگونه که یک داستان نویس فردی را توصیف می کند ، نگرش نسبت به معاینه کننده در اینجا توصیف می شود ، ( همکاری کننده ، توام با توجه ، علاقه مند ، رک ، اغواگر ، دفاعی ، خصمانه ، بازیگوش ، خودشیرینی ، طفره رفتن ، احتیاط آمیز )

۲- فعالیت روانی – حرکتی و رفتاری : راه رفتن ، ادا و اطوار ، تیک ، ایما و اشاره ، پیچش های عضلانی ، رفتار قالبی ، ضرب گرفتن ، پژواک رفتار ، رفتار دست و پاچلفتی و ناشیانه ، فرزی و چابکی ، لنگیدن ، سفتی عضلات ، کندی حرکات ، بیش فعال ، سرآسیمه ، ستیزه جو ، انعطاف مومی شکل

۳- توصیف کلی : وضعیت بدن ، حالت اندام ها ، لباس ها و آرایش موها ، ناخن ، سالم ، مریض حال ، عصبانی ، ترسیده ، بی احساس ، گیج و بهت زده ، مغرور ، معذب ، موقر ، به ظاهر مسن ، به ظاهر جوان ، زنانه وار ، مردانه وار ؛ علایم اضطراب ( دستهای مرطوب ، تعریق پیشانی ، بی قراری ، حالت سفت ، و سخت اندام ها ، صدای غیر طبیعی ، چشم های گشاد ) ؛ تغییر میزان اضطراب در حین مصاحبه یا در رابطه با موضوعی خاص  

ب ) تکلم :

سریع ، کند ، پرفشار ، تردید آمیز ، هیجانی ، یکنواخت ، بلند ، نجوایی ، جویده جویده ، من و من کردن ، لکنت زبان ، پژواک کلام ، شدت ، ارتفاع صوت ( زیری و بمی ) ، سهولت تکلم ، خودانگیختگی ، پرباری کلام ، ادا و اطوار ، زمان واکنش ، ذخیره واژگان ، آهنگ کلام

پ) خلق و عاطفه

۱- خلق ( هیجان مستمر و نافذی که ادراک شخص را از دنیا تحت الشعاع قرار می دهد): بیمار احساسات خود را چگونه بیان می کند ، عمق ، شدت طول مدت و نوسانات خلق ( افسرده ، مایوس ، تحریک پذیر ، مضطرب ، وحشتزده ، خشمگین ، منبسط ، شنگول ، تهی ، توام با احساس گناه ، مرعوب ، تحقیر نفس ، بدون احساس لذت ، خلق نوسان دار )

۲- عاطفه ( تظاهر بیرونی تجربیات درونی بیمار ): معاینه کننده عاطفه بیمار را چگونه ارزیابی می کند ( گسترده ، محدود ، کند یا سطحی ) ، اشکال در شروع ، تداوم یا قطع یک پاسخ هیجانی ، آیا تظاهر هیجانی با محتوای فکر ، فرهنگ و شرایط معاینه متناسب است یا خیر ( در صورت عدم تناسب نمونه هایی ذکر شود).

ت) تفکر و ادراک

     ۱. شکل تفکر

        ۱-۱ تولید فکر : فراوانی یا فقر فکر ، پرش افکار ، تفکر سریع یا کند ، تفکر تردید آمیز ، آیا بیمار خودبخود صحبت می کند یا فقط به سوالات پاسخ می دهد . جریان فکر ، نقل قول سخنان بیمار

       ۱-۲ تداوم فکر : آیا بیمار توانایی تفکر هدفمند را دارد ؟ آیا پاسخ ها مربوط هستند یا نامربوط ، اظهارات غیر منطقی ، مماسی ، حاشیه پردازی ، درهم و برهم ، طفره آمیز ، تکراری ، حاکی از انسداد فکر یا حواسپرتی

        ۱-۳ اختلالات زبانی : اختلالاتی که نشان دهنده مختل شدن اندیشه است نظیر تکلم بی ربط یا غیر قابل فهم ( سالاد کلمات ) تداعی های صوتی ، واژه سازی

2. محتوای فکر : اشتغالات ذهنی در مورد بیماری ، مشکلات محیطی ، وسواس های فکری ، هراس ها ، وسواس عملی ، طرح ها یا وسواس فکری در مورد خودکشی ، دیگر کشی ، نشانه های خود بیمار انگاری ، تکانه ها یا امیال ضد اجتماعی خاص
3. اختلالات تفکر : هذیانها : محتوای هرگونه نظام هذیانی ، سازمان آن و میزان اعتقاد بیمار نسبت به اعتبار آن ، نحوه تاثیر هذیان بر زندگی ، هذیانهای گزند و آسیب ، هذیان متناسب یا نا متناسب با خلق
4. اختلالات ادراکی :

       ۴-۱ توهمات و خطاهای حسی : آیا بیمار صداهایی می شنود یا مناظری می بیند ، محتوا ، دستگاه حسی درگیر ، شرایط وقوع.

       ۴-۲ مسخ شخصیت و مسخ واقعیت : احساسات عمیق گسستگی از خویشتن یا از محیط

   ۵- رویاها و خیال پردازی ها

      ۵-۱ رویاها : رویاهای برجسته ، کابوس های شبانه

      ۵-۲ خیال پردازی ها : رویاهای روزانه تکراری ، مطلوب یا تردید ناپذیر

ث ) وضعیت هوشیاری و شناختی

۱ . هوشیاری : آگاهی از محیط ، گستره توجه ، تیرگی هوشیاری ، نوسانات سطح آگاهی ، خواب آلودگی ، بهت ، بی حالی ، حالات گریز مرضی ، اغما

۲ . موقعیت سنجی :

    ۲-۱ وقوف به زمان : آیا بیمار می داند بیمار روز مصاحبه چه روزی است ؟ آیا بیمار می تواند زمان و تاریخ تقریبی مصاحبه را حدس بزند ؟ اگر بیمار در بیمارستان است آیا بیمار می تواند مدت بستری را بیان کند ؟

     ۲-۲ وقوف به مکان : آیا بیمار می داند کجا قرار دارد ؟

     ۲-۳ وقوف به شخص : آیا بیمار معاینه کننده را می شناسد و نام و نقش افرادی که با آنها در تماس است را می داند .

۳ . تمرکز و محاسبه : کم کردن متوالی عدد ۷ از ۱۰۰ اگر بیمار نمی تواند به طور متوالی عدد ۷ را تفریق کند می توان از او خواست تکالیف ساده تری را انجام دهد ( مانند ۴*۹ یا ۵*۴ )

۴ . حافظه : اختلال حافظه ، تلاش بیمار برای کنار آمدن با اختلال حافظه . بررسی حافظه دور ( اطلاعات دوران کودکی و … ) ، حافظه گذشته نزدیک ( چند ماه اخیر ) ، حافظه نزدیک ( چند روز اخیر ، صبحانه نهار شام چی خورده ؟ )

۵ . ذخیره معلومات : سطح تحصیلات رسمی ، برآورد قدرت هوشی ،

۶ . تفکر انتزاعی : بررسی مفهوم سازی ، شیوه مفهوم پردازی بیمار ، برخورد وی با اندیشه ها و …

ج) بینش :

 میزان آگاهی و درک بیمار از بیماری خود

چ) قضاوت :

آزمون قضاوت : پیش بینی بیمار در مورد آنچه در موقعیت های فرضی انجام خواهد داد ؟ مثلا در صورتی که پاکت تمبر داری در خیابان پیدا کردید ، چه می کنید ؟

منبع : کاپلان ، سادوک . 2007 . خلاصه روانپزشکی . ترجمه فرزین رضاعی . تهران ؛ انتشارات ارجمند . جلد اول .