فنون رایج مصاحبه :
سوالات باز (انتها- باز) و سوالات بسته (انتها- بسته)
در طول مصاحبه باید به بیمار اجازه دهید با ارادۀ خود و با سرعتی که خودش می خواهد، داستان زندگی و مشکل خود را تعریف کند و در عین حال، باید اطلاعات لازم را برای ارایۀ تشخیص (دیاگنوز) و طراحی نوع درمان به دست آورید. اکثر متخصصان معتقدند که مصاحبۀ ایده آل با سئوالات کلی و انتها- باز آغاز می شود، در طول مصاحبه سئوالات به تدریج مشخص تر و جزئی تر می شوند، و در اواخر مصاحبه سئوالات مستقیم و همراه با جزئیات خواهند شد.
سئوال انتها- باز (سئوالِ باز) سئوالی است که با یک کلمه یا یک پاسخ ساده، یا با بله یا خیر نمی توان به آن جواب داد. در انگلیسی، این سئوالات معمولاً با ( whatچه)، ( howچگونه)، ( couldآیا می شود )..، یا ( canآیا می توانید )… شروع می شوند. یا یک مثال از سئوال انتها- باز: برای چه امروز به اینجا آمده اید؟ یا، از کجا می خواهید شروع کنید؟، یا می شود یک کمی بیشتر دربارۀ آن صحبت کنید؟ سئوال انتها- بسته سئوالی است که با بله یا نه یا با یک پاسخ ساده نمی توان به آن جواب داد. یک نمونه از سئوال انتها- بسته چنین خواهد بود: چند وقت است آن دارو را مصرف می کنید؟ یا، از شغلتان راضی هستید؟ خوبیِ سئوالات انتها- بسته این است که می توانند پاسخ های دقیق و سریع دربارۀ یک موضوع مشخص به دست آورند. همچنین، در سنجشِ عواملی مثل حضور یا عدم حضور، فراوانی، شدت، و مدت سمپتوم ها بسیار مؤثر واقع می شوند.
بازگویی: در تکنیکِ بازگویی (reflection) پزشک حرفی را که بیمار زده است، به شیوهای حمایتگرانه، برای او تکرار می کند. بازگویی دو هدف دارد: ۱- پزشک می خواهد مطمئن شود که حرف بیمار را خوب فهمیده است، و ۲- بیمار متوجه می شود که دکتر حرفهایی را که او می زند درک می کند. یعنی، هم به مشکلات او گوش می دهد و هم آنها را می فهمد. برای مثال، وقتی بیمار دربارۀ ترس از مردن و از این که حرف زدن در بارۀ مرگ چه تأثیری بر او و خانواده اش دارد صحبت می کند، دکتر می تواند چنین بگوید: به نظر می رسد نگران این هستید که مبادا باری بر دوش خانواده تان شوید. این بازگویی دقیقاً تکرار آنچه بیمار گفته است نیست، بلکه بیان منظورِ بیمار به شیوه ای دیگر و با کلمات دیگر است که نشان می دهد پزشک محتوای کلام بیمار را متوجه شده است.
تسهیل: گاهی پزشک حرف زدن را برای بیمار آسان یا تسهیل (facilitation ) می کند. در طول مصاحبه، پزشک با ارایۀ محرک های کلامی یا غیرکلامی بیمار را تشویق می کند به حرف زدن ادامه و اطلاعات بیشتری ارایه دهد. سر تکان دادن از بالا به پایین (به علامت تأئید)، اندکی به جلو خم شدن روی صندلی، و گفتنِ “خوب، بعد چه شد؟” یا “یک کم بیشتر توضیح می دهید؟ همگی نمونه هایی از تکنیک تسهیل هستند. تسهیل می تواند غیرکلامی باشد، مثلا،ً اندکی جلوتر خم شدن روی صندلی و به طرف بیمار، یا لمس کردن او. توجه داشته باشید که موضوع لمس کردن بیمار یا درمانجو، موضوعی بسیار حساس است و هرگز نمی توانید مطمئن باشید که بیمار چه برداشتی از آن خواهد داشت. بنابراین، توصیه می شود به طور کلی این کار انجام ندهید.
سکوت: سکوت (silence ) یعنی حرف نزدن و دادنِ وقت و آرامش کافی به بیمار برای فکر کردن و پاسخ دادن. در صحبت های عادی بین مردم عادی، سکوت معانی مختلف دارد، از جمله مخالفت یا بی علاقگی. اما در رابطۀ پزشک- بیمار، سکوت می تواند مفید و سازنده باشد. در بعضی موارد، سکوتِ پزشک به بیمار اجازه می دهد فکر کند، گریه کند، یا خیلی ساده، در صندلی خود بنشیند و از محیط و جوّ مثبت حاکم بر رابطۀ خود با پزشک (که به او گفته است دلیلی ندارد به طور دایم حرف بزنند) لذت ببرد.
رویارویی: معنای واقعی اصطلاح ، confrontation در اینجا، تو روی کسی ایستادن و با او مخالفت کردن است. مثلا، رئیستان دایم شما را سرزنش و تحقیر می کند. وقتی این موضوع را به دوستتان می گویید، ممکن است پیشنهاد دهد که محترمانه تو روی او بایستید ) confront him و به او بگویید که از این رفتار او خسته شده اید. یا اگر یک نفر به شما دروغ می گوید، دروغگویی وی را به رویش بیاورید. در تکنیک رویارویی، پزشک به بیمار نکته ای را گوشزد می کند که به نظر می رسد بیمار از آن با خبر است اما به آن توجه نمی کند، از آن بی خبر است (متوجۀ آن نمی شود)، یا به طریقی، آن را انکار می کند. در تکنیک رویارویی، پزشک، به شیوه ای محترمانه اما مستقیم، به بیمار می گوید که باید با آنچه لازم است آن را قبول کند کنار بیاید.
برای مثال، بیمار ممکن است یک بار اقدام به خودکشی کرده باشد و به پزشک بگوید کاری که کرده است زیاد اهمیت نداشته است. در این حالت، پزشک ممکن است تو روی او بایستد و چنین بگوید: “کاری که کردید شاید به خیر گذشته باشد، اما نشان می دهد که در حال حاضر مشکلات شدیدی دارید و برای این که دوباره این کار را نکنید به کمک نیاز دارید”. مثال دیگر: بیمار می گوید: “ققسۀ سینه ام درد می کند، کمر درد پدرم را در آورده است، دایم حالت تهوع دارم، و قرصهای فشار خونم تمام شده اند”. پزشک:”لطفاً فعلاً در بارۀ درد قفسه سینه تان صحبت کنید. دربارۀ سایر مشکلات اندکی بعد صحبت خواهیم کرد”. یک کاربرد دیگر رویارویی، زمانی است که حرف های بیمار با اعمالش مطابقت ندارند. برای مثال، پزشک به بیمار می گوید: “می گوئید که نگران عمل جراحی فردا نیستید، اما رفتارتان نشان می دهد که عصبی هستید”؛ یا “می گوئید که مشکلی در نفس کشیدن ندارید، اما من متوجه شدم که تند تند و به زور تنفس می کنید”؛ یا “می گوئید که عصبانی نیستید، اما در همین چند دقیقه چند بار صدایتان را بلند و مشت هایتان را گره کردید”.
شفاف سازی: در شفاف سازی (clarification ) واضح سازی، تشریح، یا تصریح، پزشک از بیمار می خواهد دربارۀ حرفی که زده است بیشتر توضیح دهد. مثلا، به بیمار می گوید: “پس می گویید که احساس افسردگی می کنید، معمولاً چه مواقعی بیشتر از همه احساس افسردگی می کنید؟” یا، بیمار می گوید: “از زمین و زمان خسته شده ام”. پزشک: “چه چیزی باعث شده است از زمین و زمان خسته شوید؟ لطفا بیشتر توضیح دهید تا بدانم اوضاع از چه قرار است”؛ یا “وقتی می گوئید سرمازده شده اید، منظورتان چیست؟”، یا “منظورتان از این که دیگر بیخیال همه چیز شده اید دقیقاً چیست؟
تفسیر: تکنیکِ تفسیر (interpretation ) معمولاً هنگامی به کار می رود که پزشک دربارۀ رفتار یا طرز فکر بیمار نکته ای را مطرح می کند که ممکن است خود بیمار از آن بی خبر باشد. برای اجرای این تکنیک، پزشک باید به دقت به حرف های بیمار گوش دهد تا موضوع اصلی و پشت پردۀ آنها را کشف کند. تفسیر بر اساس استنباط یا نتیجه گیری پزشک قرار دارد و رویدادها را به هم ربط می دهد، تداعی ها یا روابط علت و معلولی را کشف می کند. برای مثال، پزشک به بیمار می گوید: “به نظر می رسد شروع معده دردهای شما با نوعی استرس در زندگیتان همزمان است”. تفسیر، همچنین، می تواند احساسات مختلف را به بیمار نسبت دهد و به او کمک کند احساسات خود را در رابطه با پیامهای کلامی خود درک کند. برای مثال، بیمار: تصمیم گرفته ام به دارو درمانی ادامه ندهم، اما به نظر می رسد نمی توانم این موضوع را به دکترم بگویم. هر بار که وارد اتاق می شود، گلویم می گیرد و نمی توانم چیزی بگویم. پزشک: شاید از واکنش او می ترسید! ممکن است پزشک در استنباط خود اشتباه کند، اما در این صورت، بیمار آن را تصحیح خواهد کرد. حتی اگر استنباط پزشک تصحیح شود، تکنیک تفسیر باعث می شود دربارۀ موضوع مورد نظر بیشتر صحبت شود.
مثال دیگر: پزشک: “اگر درست فهمیده باشم، سه روز پشت سر هم است که درد می کشید و امروز بدتر شده است”. بیمار: “درست است”. در استفاده از تکنیک تفسیر، پزشک باید محتاط باشد، مخصوصاً تا زمانی که بیمار را خوب نشناخته و یک راپورت نسبتاً خوب ایجاد نکرده است این کار را نکند. برای مثال، پزشک: “فکر می کنم خودکشی مادرتان وقتی که همسنِ الانِ شما بود تا اندازه ای در افکار انتحاری شما نقش داشته باشد. ممکن است چنین باشد؟”؛ یا پزشک: “عصبانیت شما از این که اعضای خانواده تان روحیۀ حمایتگری نداشتند ممکن است نشان دهندۀ این موضوع باشد که نسبت به حمایتگر بودن من نیز تردید دارید. نظرتان چیست؟”
جمع بندی (summation): در تکنیکِ جمع بندی یا خلاصه پزشک به مرور اطلاعاتی می پردازد که بیمار ارایه داده است و خلاصه ای از آنها را بیان می کند. مثلا پزشک: “اجازه دهید ببینم تا اینجا خوب متوجه شده ام یا نه: بعد از خودکشی دوستتان شما افسرده تر شده اید و به این فکر افتاده اید که خودتان هم خودکشی کنید”. جمع بندی (خلاصه) فرصتی در اختیار بیمار قرار می دهد تا با برداشت پزشک موافقت یا آن را تصحیح کند. در این کار، هم پزشک و هم بیمار باید مشارکت داشته باشند. جمع بندی (خلاصه) ممکن است چندین بار در طول مصاحبه روی دهد، اما وقتی در اواخر مصاحبه صورت می گیرد، نشان می دهد که پایان مصاحبه نزدیک است.
توضیح (explanation): عبارت است از اطلاع دادن دربارۀ آنچه روی داده است، به منظور کمک به پیشرفت صحبت و تبادل اطلاعات بیشتر. برای مثال، بیمار: “می شود به من بگوئید چه کار کردید؟”، پزشک: “ما قند خون و فشار خونتان را چک کردیم و به نظر می رسد هر دو طبیعی هستند”. از طریق تکنیکِ توضیح، پزشک اطلاعات بیشتری در اختیار بیمار قرار می دهد. این اطلاعات اضافی هم واقعیتی هستند (آنچه واقعاً به وقوع پیوسته است) و هم آبجکتیو (یعنی، به دور از نظرات شخصی و خصوصی پزشک) عباراتی مثل: شام شما ساعت ۶ داده خواهد شد، یا، برای آزمایش خون باید ناشتا باشید زیرا مواد غذایی باعث می شوند نتایج آزمایش دقیق نباشند، دو مورد از عبارات توضیحی هستند. توضیح باید در قالب جملات آسان و قابل فهم باشد، به بیمار باید اجازۀ پاسخ دادن و سئوال کردن داده شود.
گذار (transition): به پزشک اجازه می دهد به طور غیرمستقیم به بیمار اطلاع دهد که دربارۀ یک موضوع خاص به اندازۀ کافی اطلاعات جمع آوری شده است و با حرف هایی که می زند بیمار را تشویق می کند به سر یک موضوع دیگر برود. برای مثال، پزشک ممکن است بگوید: “دربارۀ آن مقطع زمانی خاص از زندگیتان اطلاعات خوبی به من دادید. شاید حالا بهتر باشد که حتی اندکی به قبل تر از آن دوره برگردیم”. مثلا،ً “فکر میکنم از مشکلات اصلی شما و این که چگونه به وجود آمدند خوب آگاه شده باشم، حالا میخواهم دربارۀ وضعیت سلامتی شما در گذشته سئوال کنم”. سئوالات گذری بیمار را برای سئوالات بعدی آماده می سازند.
خودافشاگری (self-revelation) یعنی دادن اطلاعات شخصی- خصوصی خود به دیگران. خودافشاسازی از سوی پزشک، در بعضی موقعیتهای خاص، می تواند به فرایند مصاحبه کمک کند به این شرط که پزشک احساس راحتی کند و بیمار را به طور غیرمستقیم متوجۀ این موضوع کند. برای مثال، پزشک به سئوال بیمار در این باره که آیا مجرد است یا متأهل، و این که همسرش اهل کجاست، به راحتی و بدون درنگ پاسخ می دهد. پزشکانی که بیش از اندازه خودافشاگری می کنند در واقع از بیمار برای ارضای نیازهای برطرف نشدۀ زندگی خود استفاده، و از مقام خود به عنوان پزشک سؤاستفاده می کنند.
اگر پزشک فکر می کند که یک نوع اطلاعات خاص می تواند به یک بیمار خاص کمک کند تا بیشتر احساس راحتی کند، می تواند خودافشاسازی به کار ببرد. تصمیم گیریِ پزشک بستگی به این موضوع دارد که آیا اطلاعات افشا شده به فرایند رسیدگی به بیمار کمک می کند یا فایده ای نخواهد داشت. وقتی بیمار سئوالی خصوصی می پرسد، حتی اگر پزشک فکر می کند این سئوال بیجاست، نباید کاری کند که بیمار از پرسیدن این سئوال پشیمان شود و خجالت بکشد. مثلا، پزشک می تواند چنین بگوید: “با کمال میل خواهم گفت که مجرد هستم یا متأهل، اما قبل از آن، اجازه دهید ببینم چرا مجرد یا متأهل بودن من برایتان مهم است. حرف زدن دربارۀ اهمیت وضعیت تأهل من برای شما باعث می شود یک کمی بیشتر با شما آشنا شوم و متوجه شوم نظرتان دربارۀ من و این که چه کمکی می توانم به شما بکنم چیست”. فقط به ظاهر سوالات توجه نکنید. بسیاری از سوالات، مخصوصاً سئوالات شخصی و خصوصی، صرفاً از روی کنجکاوی نیستند، بلکه در پشت پردۀ آنها نگرانی هایی وجود دارد که پزشک باید به آنها رسیدگی کند.
تقویت مثبت : تکنیک تقویت مثبت به بیماران اجازه می دهد احساس راحتی کنند و با آرامش خیال بتوانند به پزشک خود هر حرفی را که می خواهند بزنند، حتی دربارۀ پایبند نبودن به مصرف داروها یا فکر کردن به ترک روان درمانی. وقتی پزشک بیمار را متوجه می سازد که از هیچ یک از حرفهای او ناراحت نمی شود، تبادل اطلاعات به صورت آزاد تسهیل می شود. برای مثال، پزشک ممکن است بگوید: “از این که متوقف کردن مصرف دارو را به من اطلاع دادید خوشحالم. می شود بگویید چرا این کار را کردید؟” روانپزشکان مجرب، در واکنش به بیمارانی که در مصاحبۀ اولیه از افشا کردن موضوعات شوکه کننده هراس دارند، می تواند این گونه پاسخ دهد: “بعد از چندین سال تجربۀ کاری و حرفه ای، دیگر هیچ چیزی نمی تواند من را شوکه کند”.
اطمینان بخشی(reassurance) ، در صورت صادقانه و واقعی بودن، می تواند اعتماد به پزشک و پایبندی به روان درمانی یا دارودرمانی را افزایش دهد و بیمار آن را نشانۀ همدلی پزشکِ دلسوز خود بداند. از طرف دیگر، اطمینان بخشی دروغین در اصل به معنای دروغ گفتن به بیمار است و می تواند به اعتماد پزشک ضربۀ شدیدی بزند و احتمال نیمه کاره رها شدن درمان از سوی بیمار را افزایش دهد. پزشکان
معمولاً زمانی به دروغ به بیمار اطمینان خاطر یا قوت قلب می دهند که می خواهند روحیۀ او را بهتر کنند، اما اگر بیمار متوجه شود که پزشک حقیقت را نگفته است، ممکن است سایر اطمینان بخشی های واقعی را نپذیرد یا باور نکند.
نصیحت کردن: در بسیاری موارد، پند و اندرز دادن یا نصحیت کردن (advice) از سوی پزشکان قابل قبول، و حتی مطلوب است. برای این که نصحیت مؤثر واقع شود، بیمار آن را از روی همدلی تلقی کند، و احساس نکند نصحیت پزشک بیجا یا نوعی دخالت است، شرایط خاصی وجود دارد. مهمترین آنها این است پزشک ابتدا باید به بیمار فرصت و وقت کافی بدهد تا آزادانه دربارۀ مشکل صحبت کند، طوری که پزشک به اندازۀ کافی اطلاعات اولیه و اساسی در اختیار داشته باشد تا از روی آنها بتواند توصیه های خود را ارایه دهد. گاهی اوقات، بعد از آن که پزشک با دقت به حرف های بیمار گوش کرده است، مشخص می شود که بیمار زیاد دوست ندارد نصحیت بشنود و بیشتر دلش می خواهد پزشک به حرف هایش به صورت بی طرفانه، مهربانانه، و به دور از هر گونه قضاوت، گوش دهد. نصحیت کردن زودتر از موقع مناسب ممکن است باعث شود بیمار احساس کند پزشک زیاد به حرف هایش با دقت گوش نمی دهد.
یک نمونه از نصحیتِ بیش از حد زودهنگام، زمانی است که بیمار می گوید: “نمی توانم این قرص را بخورم چون خیلی اذیتم می کند”، و پزشک پاسخ می دهد: “اگر جای شما بودم اصلاً این کار را نمی کردم”. پاسخ مناسب تر می تواند چنین باشد: “از شنیدن این حرف متأسفم. به من بگوئید که چرا این دارو ناراحتتان می کند تا بدانم چه کار می توانیم بکنیم که کمتر اذیت بشوید”. در یک مثال دیگر، بیمار میگوید: “این اواخر خیلی حالم گرفته است”، و پزشک پاسخ میدهد: “خوب، یک کمی بیرون بروید و کارهایی که برایتان جالب هستند انجام دهید، مثلا،ً سینما بروید یا در پارک قدم بزنید”. پاسخ مناسبتتر می تواند چنین باشد: “منظورتان چیست؟
منبع: کاپلان و سادوک، خلاصه روانپزشکی، جلد۱