روان درمانی پویشی کوتاه مدت فشرده دوانلو

درمان پویشی دوانلو یا روان درمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت(Intensive Short term Dynamic Psychotherapy) روشی است که در دامان تفکر روان پویشی متولد شده و ضمن اینکه اصول اولیه و اساسی درمانگری پویشی در خصوص آن مصداق دارد، تفاوت های بارزی با الگوهای متداول روان پویشی دارد. ISTDP به معنی روان درمانی پویشی فشرده کوتاه مدت است. پویا، چون ماهیت انسان و نیروهای ناهشیار و احساسات وی، پویا و سیّال است. فشرده، زیرا متمرکز و پر نفوذ با اثر بخشی بالا سراغ مقاومت بیمار می‌رود تا به بیمار کمک کند که احساسات متعارض خود را تجربه کند. در نهایت کوتاه‌ مدت، چون شرایطی فراهم می‌کند تا درمانجو به کمک درمانگر، در کوتاهترین زمان ممکن به ناهشیار رخنه کند.

دکتر حبیب دوانلو از زمان رزیدنتی در بخش زنان بیمارستان های ایران به رابطه نوزاد و مادر توجه داشت و همواره با خود می اندیشید که آرزوی سلامتی کردن برای نوزادانی که مادرانشان از نوروز رنج می برند، آرزویی محال است. وی پس از فراغت از تحصیل پزشکی در تهران، به دانشگاه هاروارد رفت و در مکتب روانکاوی کلاسیک، به تحصیل در رشته روانپزشکی پرداخت. ادامه تحصیلات در جراحی و روانپزشکی و کشف و شهود مبتنی بر کار و پژوهش خستگی ناپذیر، فرا روانشناسی جدیدی از ناهشیار را ایجاد کرد؛ و با بازبینی فیلم های ضبط شده بیماران منجر به کشف توالی پویشی ناهشیار و در آخر به بنیانگذاری روان درمانی پویشی فشرده کوتاه مدت شد.

دیوید مالان درباره حبیب دوانلو می‌گوید: «فروید ناخودآگاه را کشف کرد ولی دوانلو شیوه استفاده از آن را عرضه کرد.» جالب است بدانید که فروید پشت بیمار می‌نشست و اهمیت تجلیات جسمانی فرآیندهای روانی را تقریبا نادیده می‌گرفت اما دوانلو به اهمیت مشاهده و تجلیات جسمانی تجربیات پی برد و آن را مبنای نظریه و فنون قرار داد و روانکاوی را به درمانی کارآمدتر، سازمان‌یافته‌تر و عمیق‌تر تبدیل کرد.

هدف اصلی درمان پویشی دوانلو کمک به بیمار جهت غلبه بر مقاومت درونی، برای تجربه احساسات واقعی در حال و گذشته است. دوانلو معتقد بود این مقاومت برای دور نگه‌ داشتن احساسات دردناک یا ترسناک از حیطه آگاهی و جلوگیری از نزدیکی هیجانی عمل می‌کند. احساساتی که به دلیل پیوند‌ خوردن با تجربیات تلخ و دردناک کودکی، سرکوب شده‌اند. درمانگر ISTDP به بیمار کمک می‌کند تا بر مقاومت خویش غلبه کند؛ سپس تمام احساسات متعارض، واقعی و سرکوب شده خود را که قبلا ناهشیار بوده و توسط فرآیند درمانی به سطح هشیاری آمده‌اند، تجربه کند. هنگامی که این احساسات تجربه می‌شوند، تنش، اضطراب و سایر علائم جسمی و دفاعی کاهش می‌یابند.

به طور کلی روان درمانی پویشی فشرده کوتاه مدت، مجموعه‌ای از دانش نظری، فرا روانشناختی و فنون است؛ به صورتی که فنون آن به منظور غلبه سریع بر مقاومت و سوپر ایگو و نیز آشکار شدن لایه‌های عمیق ناهشیار و احساسات سرکوب شده بیمار، به کار گرفته می‌شود. همچنین راهکارهایی را جهت سنجش پویایِ ظرفیت تحمل اضطراب و خود مشاهده‌ گری با افزایش ظرفیت بیمار برای مشارکت در فرآیند درمان در اختیار می گذارد.

مشترکات الگوی دوانلو و تفکر روان پویشی :

• ۱- پذیرش اهمیت تجربه احساسات واقعی
• ۲- پذیرش مقاومت
• ۳- پذیرش دیدگاه فروید در خصوص اضطراب
• ۴- پذیرش مثلث های تعارض و شخص

اهمیت پیوند دلبستگی در نظریه پویشی دوانلو

همه ما می‏ دانیم که پیوند هیجانی یا دلبستگی بین نوزاد و مراقب، اثر قابل ملاحظه ‏ای بر ساختار و کارکرد مغز نوزاد در حال رشد و کارکرد فرد در رابطه با خود و دیگران دارد. دوانلو معتقد است که حجم عمده ای از نوروزها از احساسات متعارض بیمار در درون روابط خانوادگی ناشی می شود.

دوانلو، تعارض ادیپی و تثبیت غریزی را به عنوان عامل اصلی نوروز مردود دانست و نظریه خود در باب سرچشمه های نوروز را صورتبندی کرد. بر پایه این نظریه، گسیختگی در دلبستگی ایمن به زنجیره ای از درد، غیظ (خشم مرگبار)، احساس گناه، و اندوه می انجامد، و شکل گیری مجموعه پیچیده ای از دفاع ها به محصور سازی این هیجان های هسته ای پویا می پردازند که بیمار تاب آنها را ندارد.

دوانلو بر مبنای تجارب بالینی گسترده و یافته های حاصل از به کارگیری فنون خود، فرایند شکل گیری و تحول اختلال را به صورت زیر مفهوم سازی کرده است: بر اساس نظریات مربوط به دلبستگی یک ظرفیت فطری برای شکل دهی صمیمیت و دلبستگی هیجانی به والدین یا جانشینان آنان وجود دارد. وقتی تلاشهای کودک برای دلبستگی به طرز گریز ناپذیری ناکام می شود (درد ناشی از ضربه)، این ناکامی زمینه ساز درد و اندوهی درونی می شود و خشمی واکنشی نسبت به منبع ناکام کننده نیاز به دلبستگی، که معمولا والدین هستند ایجاد می کند (خشم مرگبار).

وقتی آسیب های وارده شدید و در مراحل ابتدایی تر تحول صورت گرفته باشد، خشم مرگبار با تمایلات جنسی در آمیخته می شود اما در بیمارانی که اختلال آنها از وخامت کمتری برخوردار است، چنین درآمیختگی مشاهده نمی شود، بلکه تنها سطوح متفاوتی از خشم قابل ردیابی است.

خشم واکنشی منجر به شکل گیری لایه ای وسیع از احساس گناه می گردد و روی آن را نیز لایه ای از اندوه و غم می پوشاند. دفاع های عمده بیمار که جزیی از خوی وی هستند و مقاومت خوی را نمایان می سازند، در این قسمت شکل می گیرند. اما آنچه سطحی ترین لایه را در سازمان یافتگی مرضی بیمار شکل می دهد مقاومت در برابر نزدیکی هیجانی است. در این لایه بیمار برای پیشگیری از درد ناشی از صمیمیت با دیگران، بر اساس آسیب هایی که در گذشته تجربه کرده است، نسبت به هرگونه رابطه نزدیک و صمیمی مقاومت نشان می دهد. این مقاومت در فرایند درمانگری در قالب ممانعت از ورود درمانگر به دنیای خصوصی بیمار و شناخت احساسات و افکار واقعی وی متجلی می شود. چنین بیمارانی که شخصیت یا خوی مرضی دارند اغلب نسبت به هر نوع درمانی مقاومت نشان می دهند. 

در ابتدا، شاهد عشق انسان و دلبستگی او به شخصیت های مهم اوایل دوران کودکی اش هستیم. منظور از دلبستگی هر گونه توجه، نگاه، محبت و مهربانی از جانب والدین نسبت به کودک است. اگر این عشق یا دلبستگی دچار اختلال شود، منجر به آسیب روانی در کودک می شود. به دنبال مختل شدن این دلبستگی، فرد از درد و رنج ناشی از این ضربه، آسیب می بیند.

پیامدهای ناهشیار یک چنین دردی به صورت زیر است:

نخست بیمار خشم مرگباری را نسبت به تصویر عشق خود شکل می دهد. به دنبال بروز خشم مرگبار قطعا بیمار دچار احساس گناه خواهد شد (زیرا به منبع عشق خود، خشم پیدا کرده)؛ این احساس گناه ناهشیار با احساس غم همراه است. در نهایت به دلیل احساسات بسیار دردناک ناهشیار، در ابتدا مقاومت خوی نشان می دهد (دیوار دفاعی بین خود و احساسات درناکش) و در لایه آخر مقاومت در برابر نزدیکی هیجانی پیدا می کند (دیوار دفاعی بین خود و دیگران)

این الگوهای رفتاری نوعی به کارگیری مکانیزم های دفاعی خود فریبانه در برابر احساسات هستند، در اینجا دانستن مفهوم دو مثلث تعارض و شخص ضروری است. طبق مثلث تعارض ما یکسری احساسات ممنوع دردناک و غیر قابل پذیرش داریم که با هشیار شدن آن ها، دچار اضطراب شده و برای مهار کردن آن ها یا کاهش اضطراب از مکانیزم های دفاعی استفاده می کنیم تا با این احساسات دردناک مواجه نشویم. همه این اتفاقات به صورت ناخودآگاه اتفاق می افتد و بنا به مثلث شخص، ما مثلث تعارض را در روابط کنونی (همسر، دوست)، روابط گذشته (والدین) و در جلسه درمان با درمانگر خود(انتقال) اجرا می کنیم.

اضلاع مثلث تعارض در درمان پویشی دوانلو

مولفه های احساس و تکانه ها:

1. شناختی (اسم احساسش را به درستی بداند) : من غمگینم یا عصبانیم
2. فیزیولوژیک (دورن بدنش تجربه کند) : احساس سنگینی در قفسه سینه یا داغ شدن
3. عمل و رفتار (بتواند اکت کند) : مثل در آغوش گرفتن یا مشت زدن یا دلم می خواد خفت کنم.

زمانی که بیماران بتوانند این سه عنصر را تجربه کنند، آن ها به طور کامل به احساسشان آگاهی پیدا کرده اند.

فیزیولوژی احساس ها:

• خشم و نفرت: مثل یک گلوله آتشین که از زیر شکم شروع شده و به دست ها می رسد و حالت مشت زدن به خود می گیرد و با انقباض فک ها همراه است.
• احساس گناه و غم: مثل یک بغض در گلو و گرفتگی شانه ها که به صورت هق هق کردن تجربه می شود.
• عشق و محبت و شادی: احساس سبکی روی قفسه سینه و احساس خوشایند در قلب.
• غم و اندوه : به صورت سنگینی و درد در ناحیه سینه حس می شود.

اضطراب:

دوانلو سه مسیر ناهشیار اساسی تخلیه اضطراب را در بدن کشف کرد:

1. تخلیه اضطراب در عضلات ارادی یا مخطط : مانند آه کشیدن، تکان دادن پاها و دست ها، لرزش شانه ها و عضلات اطراف چشم، گرفتگی گردن و…. این افراد ساختار ایگوی خوبی دارند و انقدر انسجام دارند که موقع تحت فشار قرار گرفتن نشکنند.
2. تخلیه اضطراب در عضلات غیر ارادی یا صاف : مشکلات در سیستم گوارشی و قلب و شش ها مانند سوزش معده، حالت تهوع، اسهال، تکرر ادرار و سردرد و دلپیچه و…. این افراد ظاهر بیخیالی دارند ولی شکننده هستند و در حین درمان باید احتیاط شود.
3. تخلیه اضطراب در سیستم ادراکی (آشوب شناختی) : این افراد دچار آشفتگی شناختی و فکری می شوند. مانند گم کردن مسیر افکار، ضعف و سرگیجگی، گیج و منگ شدن، زنگ زدن گوش، تاری دید، فراموشی و دید تونلی، و یا میل به تخلیه تکانشی اضطراب.

برای ارزیابی اضطراب بیماران نیاز است که احساساتشان توسط درمانگر مورد کاوش قرار بگیرد. وقتی احساسات بیمار مورد کاوش قرار بگیرد، مضطرب می شوند و درمانگر می تواند مسیر تخلیه اضطراب را در بدن بیمار مشاهده کند. این کار به درمانگر اجازه می دهد تا ظرفیت تحمل عاطفی بیمار را به دست بیاورد و متوجه شود که چگونه می تواند درمان را با نیازهای بیمار هماهنگ کند.

مکانیزم های دفاعی:

دفاع ها راهبردهایی هستند که بیماران از آن ها استفاده می کنند تا افکار، احساسات و تکانه هایی را که باعث اضطراب می شوند، خارج از آگاهی شان نگه دارند و کارکرد آن ها تغییر واقعیت و بیرون نگه داشتن احساسات خارج از دایره هشیاری است. استراتژی هایی که در دوران کودکی کاربرد داشته و انطباقی بوده اند.

کار بر روی دفاع ها:

• شناسایی دفاع: روشن سازی دفاع برای مراجع و تفکیک احساس از هر آنچه که غیر احساس (اضطراب، دفاع، فکر، محرک و …) تلقی می شود.
• شفاف سازی دفاع: نشان دادن تاوان دفاع و عملکرد دفاع به مراجع
• رویارویی با دفاع: ترغیب بیمار برای روبرو شدن با چیزی که از آن می ترسد.

برای مثال:

• در بیمار افسرده احساس ممنوع، خشم است. اضطراب، به صورت سر درد، لرزش دست ها، شانه ها و تکان دادن پا تجربه می شود. مکانیزم دفاعی، درون فکنی، برگرداندن خشم به سمت خود و خود سرزنش گری می باشد که برای ندیدن احساس ممنوع و کاهش اضطراب به کار می رود.
• در بیمار وسواسی احساس ممنوع، گناه است. اضطراب، در عضلات غیر ارادی تخلیه می شود. مکانیزم دفاعی، باطل سازی مانند (شستن زیاد)، توجیه کردن، واکنش وارونه (چک کردن زیاد قفل در) می باشد.

اهمیت خشونت در کودکی و تروماها در نظریه پویشی دوانلو

تروما بر اساس وابستگی شدید کودک، برای بقا به کسی که از او مراقبت می کند و احساس درماندگی ذهنی و جسمی شدید کودک، قابل تبیین است.

مواجهه با خشونت و یا تروما، مغز در حال رشد را با تغییر دادن فرایندهای عصبی – تحولی بهنجار، دگرگون می ‏کند. درجه و ماهیت پاسخ به تهدید، از فردی به فرد دیگر، و برای هر فرد خاص از رویدادی به رویداد دیگر متغیر است. در حیوانات و انسان‏ ها دو الگوی پاسخ نخستین، وجود دارد: الگوهای پاسخ بیش ‏برانگیختگی (پاسخ‏ های جنگ یا گریز) و الگوهای پاسخ گسستی. گسست یک اصطلاح توصیفی است که شامل انواع مکانیسم‏ های روانی درگیر در جدا شدن از دنیای بیرونی و توجه به محرک‏ های دنیای درونی است. این مکانیسم ‏ها می‏ توانند شامل حواس‏ پرتی، اجتناب، بهت ‏زدگی و رؤیا‏پردازی باشد.

ترومای آغازین فقط به معنی خشونت فیزیکی نیست. در مورد بی‏ توجهی هیجانی یا انواع دیگر خشونت هیجانی چه فکر می‏ کنید؟ ترومای بی‏ توجهی اغلب تراکمی است و زمانی که نوزاد بی ‏توجهی بدنی و یا هیجانی مزمن را تجربه می‏ کند، نه ‏تنها به عملکرد روان‏شناختی آسیب می‏ زند، بلکه همان‏طور که در مورد بد رفتاری بدنی درست است، تغییرات کارکرد مغز را هم در پی دارد.

ما انسان‏ها می‏ توانیم شکیبا باشیم و عشق بورزیم. اما همچنین می‏ توانیم تحقیر کنیم، بی ‏توجهی کنیم، نادیده بگیریم، نفرت بورزیم، تخریب کنیم و بکشیم. در سراسر تاریخ و در فرهنگ‏ های گوناگون خشونت وجود دارد. به کمک پیشرفت‏ های فناوری، دنیای ما کوچک شده است و همه ما جنبه‏ های وحشتناک خشونت را تجربه کرده یا شاهد بوده ‏ایم. با وجود تمایل بسیاری از ما، هرگز نتوانسته ‏ایم برای همیشه از خشونتی که ما را احاطه کرده است و خشونتی که ما بخشی از آن هستیم رها شویم.

بسیاری از درمانگران، ممکن است شیوع خشونت بدنی و یا هیجانی در خانه را کمتر از آنچه هست برآورد کنند. خشونت هیجانی ممکن است برای مثال، شکل تحقیر، خوار کردن، تهدید، بی‏ توجهی، نادیده گرفتن، تهدید به رها کردن یا برخورد بدنی، ارعاب و مانند آن به خود بگیرد. والد بودن تنها در این خلاصه نمی ‏شود که مراقب باشیم کودک به طور مناسب تغذیه ‏کند، لباس بپوشد، و مدرسه برود. خشونتی وجود دارد که خشونت در نظر گرفته نمی‏ شود، ترومایی وجود دارد که نه تروما شناخته می‏ شود و نه سایر اعضای خانواده آن را خشونت یا تروما قلمداد می‏ کنند. همه می‏ دانیم که زیر فشار ترومای حل‏ نشده ممکن است در تنظیم اضطراب و هیجانات خود درمانده شویم، و از ایجاد و حفظ روابط سالم ناتوان شویم، و حتی بدتر از آن، با افرادی که زمانی خودمان قربانی آنها بوده ‏ایم، همان رفتار بهره ‏کشانه را در پیش بگیریم.

پیمان درمانی و مقاومت 

تقریبا تمامی بیمارانی که متقاضی درمان هستند، جلسه درمانگری را با دوسوگرایی آغاز می کنند که از مؤلفه های هشیار و ناهشیار تشکیل شده است.

مؤلفه های هشیار پیمان درمانی :

• ۱- میل بیمار به خوب شدن
• ۲- همکاری با درمانگری
• ۳- گفتن حقایقی که دردناک است
• ۴- رویارویی با احساسات ناراحت کننده خود.

مؤلفه های ناهشیار پیمان درمانی :

• ۱- برقراری ارتباط به سبکی که درمانگر به استنباط اموری که در اعماق فکر و احساس بیمار می گذرد، قادر شود
• ۲- فرایند شناسایی و لمس آنها را در بیمار تسهیل کند

در مقابل پیمان درمانی، مقاومت قرار دارد و آن « پیامد گریز ناپذیر سازوکار زیربنایی نوروزها، یعنی سرکوبی احساسات به سبب دردناک و غیرقابل پذیرش بودن آنهاست. از این روی، بیمار از هر مانعی برای گریز از به سطح آمدن و لمس کردن این احساسات استفاده می کند. مقاومت نیرویی بسیار قوی در فرایند درمان است.

• بعد هشیار مقاومت: امتناع از ارائه اطلاعاتی است که بیمار بر اهمیت آنها واقف است.
• بعد ناهشیار مقاومت: به کارگیری گسترده ای از سیستم های دفاعی مختلف است.

موضع و هدف درمان پویشی دوانلو

در روش روان تحلیل گری سنتی فروید، درمانگر هدایت درمانگری را به بیمار واگذار می کرد؛ مشکلات این فن غیرفعال، واپس روی، وابستگی به درمانگر و درمانگری طولانی مدت و خسته کننده است. در درمان پویشی دوانلو، درمانگر باید موضع غیرفعال خود را در مقابل بیمار رها و جلسه را مدیریت کند. در این وضعیت، درمانگر به طرز فعالی تعارض بیمار را در کانون قرار می دهد و تعارضی درون روانی بین مقاومت و پیمان درمانی در درون بیمار ایجاد می کند و از طریق زنجیره ای از فشار و چالش، مقاومت بیمار را می شکند. بر خلاف روش سنتی که در آن مقاومت یک مانع قلمداد می شود، در این روش افزایش مقاومت نشانه نزدیک شدن درمانگر به هسته تعارض دردناک و مشکل بیمار است.

موارد منع کاربرد درمان پویشی دوانلو

• سایکوزها
• افسردگی شدید با علائم سایکوتیک
• وابستگی جسمی شدید به مواد، یا الکلسیم شدید
• اختلال شدید در کنترل تکانه‌ها یا شخصیت ضد اجتماع شدید
• اختلالات روان‌تنی حاد مانند زخم معده

منابع

• تسلط بر روان درمانی پویشی کوتاه مدت فشرده . دلابیه و نبورسکی . ترجمه فرهادی و شمسی پور
• روان درمانی پویشی کوتاه مدت. پاتریشیا دلاسلوا
• روان درمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت . نیما قربانی

* درود بر شما که با حمایت خود و دعوت دیگران به مطالعه این مطلب و دیگر مطالبم، به من انگیزه می دهید. لطفا در کامنت ها و مباحثات شرکت کنید و پرسشگر باشید. جهت مشاوره تلفنی یا حضوری با شماره ۰۹۳۵۵۷۵۸۳۵۸ در تلگرام یا ایمو هماهنگ نمایید. همچنین می توانید با شماره ۰۹۱۲۰۷۲۸۷۱۲ تماس بگیرید. *