روان درمانی پویشی کوتاه مدت فشرده دوانلو

روان‌درمانی پویشی فشرده و کوتاه‌مدت (Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy یا به اختصار ISTDP) روشی انقلابی در عرصه روان‌تحلیلی است که در دهه ۱۹۶۰ توسط حبیب دوانلو (Habib Davanloo) پایه‌گذاری شد. دوانلو با استفاده از ابزار ضبط ویدئویی جلسات، گامی بزرگ در جهت بررسی دقیق و لحظه‌به‌لحظه فرآیندهای روانی مراجعان برداشت. هدف غایی این رویکرد، کمک به مراجع برای افزایش وضوح منِ مشاهده‌گر (Observing ego)، غلبه بر مقاومت‌ها و باز کردن مسیر ناخودآگاه (Unconscious) برای التیام آسیب‌های عمیق عاطفی است.

تحول دوانلو در نظریه روان‌کاوی کلاسیک

زیگموند فروید (Sigmund Freud) معتقد بود که سوپر ایگو (Superego) در اواخر دوران رشد ساختار روانی و پس از حل شدن عقده ادیپ (Oedipus complex) شکل می‌گیرد و به کار می‌افتد. اما شواهد بالینی و مطالعات موردی دوانلو این نظریه سنتی را به چالش کشید. دوانلو تأکید کرد که سوپرایگو از همان ماه‌های ابتدایی زندگی می‌تواند نقشی فعال در ایجاد و تداوم روان‌رنجوری یا نوروز (Neurosis) ایفا کند.

پیوند عاطفی و عصب‌زیست‌شناسی ترومای دلبستگی

اگرچه دوانلو مستقیماً به جزئیات نظریه دلبستگی (Attachment theory) نپرداخت، اما پژوهش‌های دانشمندانی چون بالبی (Bowlby) و اینسورث (Ainsworth) تایید می‌کنند که پیوند عاطفی نوزاد با مراقب خود، ساختار و عملکرد مغز را به‌شدت تحت تأثیر قرار می‌دهد. در متون علمی، چهار الگوی دلبستگی متمایز شناسایی شده است:

1. دلبستگی ایمن (Secure)
2. ناایمن-اجتنابی (Insecure-avoidant)
3. ناایمن-مقاوم/دوسوگرا (Insecure-resistant/ambivalent)
4. آشفته (Disorganized)

دلبستگی ایمن و پایدار بستر لازم برای وظایف رشدی مانند تمایزیافتگی (Differentiation)، جدایی (Separation)، فردیت‌یافتگی (Individuation) و ثبات شیء (Object constancy) را فراهم می‌سازد که هسته اولیه «خود» از دل آن پدید می‌آید. در مقابل، دلبستگی‌های ناایمن یا آشفته ناشی از آزار فیزیکی/عاطفی، غفلت یا عدم دسترسی عاطفی مراقب، رشد مغز را مختل می‌کنند.

بر اساس دیدگاه دوانلو، سیر تحول آسیب‌های روانی به این صورت جریان می‌یابد:

• آسیب به پیوند عاطفی: اختلالات نوروتیک در نتیجه تجربه‌های تروماتیک گوناگونی رخ می‌دهند که به پیوند عاطفی (Affectionate bond) میان کودک و مراقبت‌کننده آسیب می‌زنند یا آن را قطع می‌کنند.
• خشم مرگبار ناهشیار: کودک به صورت ناخودآگاه به این آسیب یا گسست، با یک خشم شدید، سادیستیک و مرگبار پاسخ می‌دهد.
• احساس گناه و سوگ: این خشم مرگبار نسبت به فرد محبوب، به شکل‌گیری احساس گناه (Guilt) و سوگ (Grief) عمیق منجر می‌شود.
• واکنش تنبیهی سوپرایگو: سوپرایگو در پاسخ به این تکانه‌ها، واکنش‌های تنبیهی و سادیستیکی را علیه خودِ کودک یا ایگو (Ego) آغاز می‌کند.
• سرکوب در ناخودآگاه: رویداد تروماتیک اولیه، خشم مرگبار ناشی از آن، احساس گناه و سوگ، به ناخودآگاه سرکوب (Repressed) می‌شوند.
• شکل‌گیری علائم و آسیب شخصیتی: در نهایت، ایگوی کودک برای ادامه بقا زیر فرمان این سوپرایگوی تنبیه‌گر، علائم روانی و آسیب‌های شخصیتی (Character pathology) را رشد می‌دهد تا توسط اضطراب، مکانیزم‌های دفاعی و تکانه‌ها غرق نشود.

هرچه این تجربه‌های تروماتیک در سنین پایین‌تر، با شدت بیشتر و فراوانی بالاتری رخ دهند، ایگو بین اید (Id) و سوپرایگو، له می‌شود و مدیریت مقاومت برای او دشوارتر خواهد شد.

اهمیت خشونت در کودکی و تروماها در نظریه پویشی دوانلو

تروما بر اساس وابستگی شدید کودک، برای بقا به کسی که از او مراقبت می کند و احساس درماندگی ذهنی و جسمی شدید کودک، قابل تبیین است. مواجهه با خشونت و یا تروما، مغز در حال رشد را با تغییر دادن فرایندهای عصبی – تحولی، دگرگون می ‏کند. درجه و ماهیت پاسخ به تهدید، از فردی به فرد دیگر، و برای هر فرد خاص از رویدادی به رویداد دیگر متغیر است. در حیوانات و انسان‏ ها دو الگوی پاسخ نخستین، وجود دارد: الگوهای پاسخ بیش ‏برانگیختگی (پاسخ‏ های جنگ یا گریز) و الگوهای پاسخ گسستی. گسست یک اصطلاح توصیفی است که شامل انواع مکانیسم‏ های روانی درگیر در جدا شدن از دنیای بیرونی و توجه به محرک‏ های دنیای درونی است. این مکانیسم ‏ها می‏ توانند شامل حواس‏ پرتی، اجتناب، بهت ‏زدگی و رؤیا‏پردازی باشد.

ترومای آغازین فقط به معنی خشونت فیزیکی نیست. ترومای بی‏ توجهی اغلب تراکمی است و زمانی که نوزاد بی ‏توجهی بدنی و یا هیجانی مزمن را تجربه می‏ کند، نه ‏تنها به عملکرد روان‏شناختی آسیب می‏ زند، بلکه همان‏طور که در مورد بد رفتاری بدنی درست است، تغییرات کارکرد مغز را هم در پی دارد.

ما انسان‏ها می‏ توانیم شکیبا باشیم و عشق بورزیم. اما همچنین می‏ توانیم تحقیر کنیم، بی ‏توجهی کنیم، نادیده بگیریم، نفرت بورزیم، تخریب کنیم و بکشیم. در سراسر تاریخ و در فرهنگ‏ های گوناگون خشونت وجود دارد. به کمک پیشرفت‏ های فناوری، دنیای ما کوچک شده است و همه ما جنبه‏ های وحشتناک خشونت را تجربه کرده یا شاهد بوده ‏ایم. با وجود تمایل بسیاری از ما، هرگز نتوانسته ‏ایم برای همیشه از خشونتی که ما را احاطه کرده است و خشونتی که ما بخشی از آن هستیم رها شویم.

بسیاری از درمانگران، ممکن است شیوع خشونت بدنی و یا هیجانی در خانه را کمتر از آنچه هست برآورد کنند. خشونت هیجانی ممکن است برای مثال، شکل تحقیر، خوار کردن، تهدید، بی‏ توجهی، نادیده گرفتن، تهدید به رها کردن یا برخورد بدنی، ارعاب و مانند آن به خود بگیرد. والد بودن تنها در این خلاصه نمی ‏شود که مراقب باشیم کودک به طور مناسب تغذیه ‏کند، لباس بپوشد، و مدرسه برود. خشونتی وجود دارد که خشونت در نظر گرفته نمی‏ شود، ترومایی وجود دارد که نه تروما شناخته می‏ شود و نه سایر اعضای خانواده آن را خشونت یا تروما قلمداد می‏ کنند. همه می‏ دانیم که زیر فشار ترومای حل‏ نشده ممکن است در تنظیم اضطراب و هیجانات خود درمانده شویم، و از ایجاد و حفظ روابط سالم ناتوان شویم، و حتی بدتر از آن، با افرادی که زمانی خودمان قربانی آنها بوده ‏ایم، همان رفتار بهره ‏کشانه را در پیش بگیریم.

تأثیرات عصب‌شناختی خشونت بر مغز کودک

• آسیب به سیستم لیمبیک: دو سال اول زندگی دوره بحرانی رشد مناطق زیرقشری سیستم لیمبیک (Limbic system) است که مسئول تنظیم اضطراب و هیجانات در تمام طول عمر هستند. آسیب در این دوره اثراتی ماندگار دارد.
• تقویت علائم با تروماهای جدید: علائم ترومای درمان‌نشده به مرور زمان وخیم‌تر و پیچیده‌تر می‌شوند. تجربه‌های تروماتیک جدید، احساسات و رفتارهای برخاسته از تروماهای گذشته را تقویت کرده و رفتارهای مقابله‌ای مخرب مانند اجبار به تکرار (Repetition compulsions) و گسستگی (Dissociation) را تشدید می‌کنند.

خشونت و تهدید مکرر در دوران رشد، دو الگوی واکنشی اصلی و متقابل را در مغز فعال می‌کند:

طبقه‌بندی و چهره‌های پنهان تروما

مفهوم سایکوتروما (Psychotrauma) به وضعیت آسیب‌دیده روانی و فیزیولوژیکی فرد در اثر تجربه‌های به‌شدت تهدید آمیز اشاره دارد. تروماها معمولاً در سه سطح طبقه‌بندی می‌شوند:

• ۱. ترومای بزرگ (Big-T trauma): رویدادهای مجزا، مشخص و حاد مانند تجاوز، آزار شدید کودکی، بیماری‌های فاجعه‌بار، جنگ یا از دست دادن ناگهانی عزیزان.
• ۲. ترومای کوچک (Little-t trauma): موقعیت‌های مکرر یا بازگشت‌کننده.
• ۳. ترومای انباشته (Cumulative trauma): استرس مزمن و بی‌وقفه مانند نژادپرستی یا غفلت مداوم.

این نام‌گذاری (بزرگ و کوچک) می‌تواند گمراه‌کننده باشد؛ چرا که تروماهای انباشته و غفلت‌های مزمن عاطفی غالباً اثراتی به همان اندازه مخرب یا حتی فلج‌کننده‌تر از تروماهای حاد بزرگ بر جای می‌گذارند. خشونت نهفته در این رویدادها ممکن است به صورت تصادفی (مانند حمله در پارک)، سیستماتیک (مانند خشونت‌های خانگی و تحقیر مداوم در مدرسه) یا نهادینه‌شده (مانند نسل‌کشی‌ها) اعمال شود.

بسیاری از تروماها توسط خانواده، مدارس و حتی متخصصان سلامت روان به عنوان خشونت یا تروما شناسایی نمی‌شوند. برای مثال، کودکانی که مادری مبتلا به بیماری مزمن یا افسردگی شدید دارند و مجبور به والدینی‌شدن (Parentification) می‌شوند. این کودکان به خاطر «مستقل بودن و بی‌دردسر بودن» مورد تمجید قرار می‌گیرند؛ در حالی که واقعیتِ خشونت‌بارِ غفلت عاطفی پنهان و نادیده گرفتن نیازها و احساسات اصیل آنها در این فرآیند کاملاً انکار می‌شود.

مشترکات الگوی دوانلو و تفکر روان پویشی :

• ۱- پذیرش اهمیت تجربه احساسات واقعی
• ۲- پذیرش مقاومت
• ۳- پذیرش دیدگاه فروید در خصوص اضطراب
• ۴- پذیرش مثلث های تعارض و شخص

اهمیت پیوند دلبستگی در نظریه پویشی دوانلو

همه ما می‏ دانیم که پیوند هیجانی یا دلبستگی بین نوزاد و مراقب، اثر قابل ملاحظه ‏ای بر ساختار و کارکرد مغز نوزاد در حال رشد و کارکرد فرد در رابطه با خود و دیگران دارد. دوانلو معتقد است که حجم عمده ای از نوروزها از احساسات متعارض بیمار در درون روابط خانوادگی ناشی می شود.

دوانلو، تعارض ادیپی و تثبیت غریزی را به عنوان عامل اصلی نوروز مردود دانست و نظریه خود در باب سرچشمه های نوروز را صورتبندی کرد. بر پایه این نظریه، گسیختگی در دلبستگی ایمن به زنجیره ای از درد، غیظ (خشم مرگبار)، احساس گناه، و اندوه می انجامد، و شکل گیری مجموعه پیچیده ای از دفاع ها به محصور سازی این هیجان های هسته ای پویا می پردازند که بیمار تاب آنها را ندارد.

دوانلو بر مبنای تجارب بالینی گسترده و یافته های حاصل از به کارگیری فنون خود، فرایند شکل گیری و تحول اختلال را به صورت زیر مفهوم سازی کرده است: بر اساس نظریات مربوط به دلبستگی یک ظرفیت فطری برای شکل دهی صمیمیت و دلبستگی هیجانی به والدین یا جانشینان آنان وجود دارد. وقتی تلاشهای کودک برای دلبستگی به طرز گریز ناپذیری ناکام می شود (درد ناشی از ضربه)، این ناکامی زمینه ساز درد و اندوهی درونی می شود و خشمی واکنشی نسبت به منبع ناکام کننده نیاز به دلبستگی، که معمولا والدین هستند ایجاد می کند (خشم مرگبار).

وقتی آسیب های وارده شدید و در مراحل ابتدایی تر تحول صورت گرفته باشد، خشم مرگبار با تمایلات جنسی در آمیخته می شود اما در بیمارانی که اختلال آنها از وخامت کمتری برخوردار است، چنین درآمیختگی مشاهده نمی شود، بلکه تنها سطوح متفاوتی از خشم قابل ردیابی است.

خشم واکنشی منجر به شکل گیری لایه ای وسیع از احساس گناه می گردد و روی آن را نیز لایه ای از اندوه و غم می پوشاند. دفاع های عمده بیمار که جزیی از خوی وی هستند و مقاومت خوی را نمایان می سازند، در این قسمت شکل می گیرند. اما آنچه سطحی ترین لایه را در سازمان یافتگی مرضی بیمار شکل می دهد مقاومت در برابر نزدیکی هیجانی است. در این لایه بیمار برای پیشگیری از درد ناشی از صمیمیت با دیگران، بر اساس آسیب هایی که در گذشته تجربه کرده است، نسبت به هرگونه رابطه نزدیک و صمیمی مقاومت نشان می دهد. این مقاومت در فرایند درمانگری در قالب ممانعت از ورود درمانگر به دنیای خصوصی بیمار و شناخت احساسات و افکار واقعی وی متجلی می شود. چنین بیمارانی که شخصیت یا خوی مرضی دارند اغلب نسبت به هر نوع درمانی مقاومت نشان می دهند. 

در ابتدا، شاهد عشق انسان و دلبستگی او به شخصیت های مهم اوایل دوران کودکی اش هستیم. منظور از دلبستگی هر گونه توجه، نگاه، محبت و مهربانی از جانب والدین نسبت به کودک است. اگر این عشق یا دلبستگی دچار اختلال شود، منجر به آسیب روانی در کودک می شود. به دنبال مختل شدن این دلبستگی، فرد از درد و رنج ناشی از این ضربه، آسیب می بیند.

پیامدهای ناهشیار یک چنین دردی به صورت زیر است:

نخست بیمار خشم مرگباری را نسبت به تصویر عشق خود شکل می دهد. به دنبال بروز خشم مرگبار قطعا بیمار دچار احساس گناه خواهد شد (زیرا به منبع عشق خود، خشم پیدا کرده)؛ این احساس گناه ناهشیار با احساس غم همراه است. در نهایت به دلیل احساسات بسیار دردناک ناهشیار، در ابتدا مقاومت خوی نشان می دهد (دیوار دفاعی بین خود و احساسات درناکش) و در لایه آخر مقاومت در برابر نزدیکی هیجانی پیدا می کند (دیوار دفاعی بین خود و دیگران)

این الگوهای رفتاری نوعی به کارگیری مکانیزم های دفاعی خود فریبانه در برابر احساسات هستند، در اینجا دانستن مفهوم دو مثلث تعارض و شخص ضروری است. طبق مثلث تعارض ما یکسری احساسات ممنوع دردناک و غیر قابل پذیرش داریم که با هشیار شدن آن ها، دچار اضطراب شده و برای مهار کردن آن ها یا کاهش اضطراب از مکانیزم های دفاعی استفاده می کنیم تا با این احساسات دردناک مواجه نشویم. همه این اتفاقات به صورت ناخودآگاه اتفاق می افتد و بنا به مثلث شخص، ما مثلث تعارض را در روابط کنونی (همسر، دوست)، روابط گذشته (والدین) و در جلسه درمان با درمانگر خود(انتقال) اجرا می کنیم.

اضلاع مثلث تعارض در درمان پویشی کوتاه مدت

مولفه های احساس و تکانه ها:

1. شناختی (اسم احساسش را به درستی بداند) : من غمگینم یا عصبانیم
2. فیزیولوژیک (دورن بدنش تجربه کند) : احساس سنگینی در قفسه سینه یا داغ شدن
3. عمل و رفتار (بتواند اکت کند) : مثل در آغوش گرفتن یا مشت زدن یا دلم می خواد خفت کنم.

زمانی که بیماران بتوانند این سه عنصر را تجربه کنند، آن ها به طور کامل به احساسشان آگاهی پیدا کرده اند.

فیزیولوژی احساس ها:

• خشم و نفرت: مثل یک گلوله آتشین که از زیر شکم شروع شده و به دست ها می رسد و حالت مشت زدن به خود می گیرد و با انقباض فک ها همراه است.
• احساس گناه و غم: مثل یک بغض در گلو و گرفتگی شانه ها که به صورت هق هق کردن تجربه می شود.
• عشق و محبت و شادی: احساس سبکی روی قفسه سینه و احساس خوشایند در قلب.
• غم و اندوه : به صورت سنگینی و درد در ناحیه سینه حس می شود.

اضطراب:

دوانلو سه مسیر ناهشیار اساسی تخلیه اضطراب را در بدن کشف کرد:

1. تخلیه اضطراب در عضلات ارادی یا مخطط : مانند آه کشیدن، تکان دادن پاها و دست ها، لرزش شانه ها و عضلات اطراف چشم، گرفتگی گردن و…. این افراد ساختار ایگوی خوبی دارند و انقدر انسجام دارند که موقع تحت فشار قرار گرفتن نشکنند.
2. تخلیه اضطراب در عضلات غیر ارادی یا صاف : مشکلات در سیستم گوارشی و قلب و شش ها مانند سوزش معده، حالت تهوع، اسهال، تکرر ادرار و سردرد و دلپیچه و…. این افراد ظاهر بیخیالی دارند ولی شکننده هستند و در حین درمان باید احتیاط شود.
3. تخلیه اضطراب در سیستم ادراکی (آشوب شناختی) : این افراد دچار آشفتگی شناختی و فکری می شوند. مانند گم کردن مسیر افکار، ضعف و سرگیجگی، گیج و منگ شدن، زنگ زدن گوش، تاری دید، فراموشی و دید تونلی، و یا میل به تخلیه تکانشی اضطراب.

برای ارزیابی اضطراب بیماران نیاز است که احساساتشان توسط درمانگر مورد کاوش قرار بگیرد. وقتی احساسات بیمار مورد کاوش قرار بگیرد، مضطرب می شوند و درمانگر می تواند مسیر تخلیه اضطراب را در بدن بیمار مشاهده کند. این کار به درمانگر اجازه می دهد تا ظرفیت تحمل عاطفی بیمار را به دست بیاورد و متوجه شود که چگونه می تواند درمان را با نیازهای بیمار هماهنگ کند.

مکانیزم های دفاعی:

دفاع ها راهبردهایی هستند که بیماران از آن ها استفاده می کنند تا افکار، احساسات و تکانه هایی را که باعث اضطراب می شوند، خارج از آگاهی شان نگه دارند و کارکرد آن ها تغییر واقعیت و بیرون نگه داشتن احساسات خارج از دایره هشیاری است. استراتژی هایی که در دوران کودکی کاربرد داشته و انطباقی بوده اند.

کار بر روی دفاع ها:

• شناسایی دفاع: روشن سازی دفاع برای مراجع و تفکیک احساس از هر آنچه که غیر احساس (اضطراب، دفاع، فکر، محرک و …) تلقی می شود.
• شفاف سازی دفاع: نشان دادن تاوان دفاع و عملکرد دفاع به مراجع
• رویارویی با دفاع: ترغیب بیمار برای روبرو شدن با چیزی که از آن می ترسد.

برای مثال:

• در بیمار افسرده احساس ممنوع، خشم است. اضطراب، به صورت سر درد، لرزش دست ها، شانه ها و تکان دادن پا تجربه می شود. مکانیزم دفاعی، درون فکنی، برگرداندن خشم به سمت خود و خود سرزنش گری می باشد که برای ندیدن احساس ممنوع و کاهش اضطراب به کار می رود.
• در بیمار وسواسی احساس ممنوع، گناه است. اضطراب، در عضلات غیر ارادی تخلیه می شود. مکانیزم دفاعی، باطل سازی مانند (شستن زیاد)، توجیه کردن، واکنش وارونه (چک کردن زیاد قفل در) می باشد.

پیمان درمانی و مقاومت 

تقریبا تمامی بیمارانی که متقاضی درمان هستند، جلسه درمانگری را با دوسوگرایی آغاز می کنند که از مؤلفه های هشیار و ناهشیار تشکیل شده است.

مؤلفه های هشیار پیمان درمانی :

• ۱- میل بیمار به خوب شدن
• ۲- همکاری با درمانگری
• ۳- گفتن حقایقی که دردناک است
• ۴- رویارویی با احساسات ناراحت کننده خود.

مؤلفه های ناهشیار پیمان درمانی :

• ۱- برقراری ارتباط به سبکی که درمانگر به استنباط اموری که در اعماق فکر و احساس بیمار می گذرد، قادر شود
• ۲- فرایند شناسایی و لمس آنها را در بیمار تسهیل کند

در مقابل پیمان درمانی، مقاومت قرار دارد و آن « پیامد گریز ناپذیر سازوکار زیربنایی نوروزها، یعنی سرکوبی احساسات به سبب دردناک و غیرقابل پذیرش بودن آنهاست. از این روی، بیمار از هر مانعی برای گریز از به سطح آمدن و لمس کردن این احساسات استفاده می کند. مقاومت نیرویی بسیار قوی در فرایند درمان است.

• بعد هشیار مقاومت: امتناع از ارائه اطلاعاتی است که بیمار بر اهمیت آنها واقف است.
• بعد ناهشیار مقاومت: به کارگیری گسترده ای از سیستم های دفاعی مختلف است.

موضع و هدف درمان پویشی دوانلو

در روش روان تحلیل گری سنتی فروید، درمانگر هدایت درمانگری را به بیمار واگذار می کرد؛ مشکلات این فن غیرفعال، واپس روی، وابستگی به درمانگر و درمانگری طولانی مدت و خسته کننده است. در درمان پویشی دوانلو، درمانگر باید موضع غیرفعال خود را در مقابل بیمار رها و جلسه را مدیریت کند. در این وضعیت، درمانگر به طرز فعالی تعارض بیمار را در کانون قرار می دهد و تعارضی درون روانی بین مقاومت و پیمان درمانی در درون بیمار ایجاد می کند و از طریق زنجیره ای از فشار و چالش، مقاومت بیمار را می شکند. بر خلاف روش سنتی که در آن مقاومت یک مانع قلمداد می شود، در این روش افزایش مقاومت نشانه نزدیک شدن درمانگر به هسته تعارض دردناک و مشکل بیمار است.

طیف مراجعان در رویکرد ISTDP

دوانلو بر اساس داده‌های پژوهشی خود، مراجعان را بر روی دو پیوستار یا طیف مجزا دسته‌بندی کرده است تا مداخله درمانی بر برآیند این ویژگی‌ها منطبق و شخصی‌سازی شود:

• ۱. طیف اختلالات روان‌رنجوری (Psychoneurotic Disorders) : این طیف شامل پنج گروه از مراجعان است که بر اساس دو متغیر اساسی سنجیده می‌شوند: ظرفیت انطباقی ایگو (Ego-adaptive capacity) و آسیب‌شناسی سوپرایگو (Superego pathology). ظرفیت انطباقی ایگو به توانایی منِ فرد برای میانجی‌گری سازنده بین نیازهای بیرونی و تقاضاهای درونی (تکانه‌های اید و فرامین اخلاقی/تنبیهی سوپرایگو) اطلاق می‌شود.
• ۲. طیف ساختار شخصیتی شکننده (Fragile Character Structure) ک شامل سه گروه با درجات شکنندگی خفیف، متوسط و شدید است. مراجعان با شکنندگی شدید قادر به تحمل اضطراب و مواجهه با ناخودآگاه خود در مصاحبه‌های اولیه نیستند. آن‌ها سریعاً دچار غرق‌شدگی در اضطراب بالا، اختلال در کارکردهای شناختی-ادراکی، تیره شدن هشیاری و گسستگی می‌شوند و از دفاع‌های بدوی مانند فرافکنی و همانندسازی فرافکنانه (Projective identification) استفاده می‌کنند.

موارد منع کاربرد درمان پویشی کوتاه مدت دوانلو

• سایکوزها
• مانیای حاد
• افسردگی شدید با علائم سایکوتیک (تمایل به خودکشی)
• وابستگی جسمی شدید به مواد، یا الکلسیم شدید
• اختلال شدید در کنترل تکانه‌ها یا شخصیت ضد اجتماع شدید
• اختلالات روان‌تنی حاد مانند زخم معده، سندروم روده تحریک پذیر(IBS) یا بیماری کرون.

طول دوره درمان چقدر است؟

گرچه ISTDP یک درمان «کوتاه‌مدت» به شمار می‌رود، اما تعداد جلسات کاملاً به موقعیت مراجع در طیف بستگی دارد. مراجعان روان رنجور با ساختار سوپر ایگوی سالم، ممکن است تنها با ۱ یا ۲ جلسه بهبود یابند. اما برای مراجعانی که با اختلالات شخصیتی دست‌وپنجه نرم می‌کنند، بازه‌ای بین ۱۰ تا ۴۰ جلسه نیاز است. درمان بیماران شکننده شدید به حدود ۴۰ تا ۶۰ جلسه (۹۰ دقیقه‌ای) زمان نیاز دارد.

منابع

• تسلط بر روان درمانی پویشی کوتاه مدت فشرده – دلابیه و نبورسکی
• روان درمانی پویشی کوتاه مدت – پاتریشیا دلاسلوا
• روان درمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت – نیما قربانی