مدل شناختی افسردگی

افسردگی مرضی، به قدری شایع است که سرماخوردگی روان پزشکی، لقب گرفته است. در هر لحظه از زمان حداقل ۱۵ تا ۲۰ درصد افراد بزرگسال جامعه ممکن است عوارض و نشانه‌هاى افسردگى را از خود نشان بدهند. حدود ۷۵ درصد موارد بستری در بیمارستانهای روانی را موارد افسردگی تشکیل می دهند. افسردگی از تعامل بین چندین عامل مختلف، حاصل می شود. نشان داده شده است که شیوع و سیر آن به متغیرهای مختلف زیست شناختی، سابقه بیماری، محیطی و روانی-اجتماعی مربوط می شود.

وقتی کسی دچار افسردگی مرضی می شود، احساس غمگینی می کند و اغلب به گریه می افتد. احساس گناه عذابش می دهد و معتقد می شود که در حق دیگران کوتاهی می کند. بیش از حد معمول، تحریک پذیر می شود و احساس اضطراب و تنش می کند. وقتی افسردگی به شدیدترین سطح خود برسد ممکن است توانایی واکنش هیجانی را از دست بدهد و به این جا برسد که احساس خوب و بد چندان تفاوتی برایش نمی کند.  لذت بردن از زندگی و علاقمند شدن به کارهای روزمره، برای این عده دشوار می گردد. انرژی کم می شود و انجام هر چیزی کار شاقی به نظر می رسد. بنابراین سعی می کنند خود را از انجام چیزهایی که معمولاً انجام می دادند دور نگه دارند و ممکن است ساعت ها قوز کرده روی صندلی بنشینند و یا در رختخواب بمانند.

کارهای لذت بخش معمولی مانند خواندن روزنامه یا تماشای تلویزیون، دشوار و تحمل ناپذیر می شود، چون تمرکز بر آن چه خوانده و یا گفته می شود و نیز یادآوری آن ها برایش دشوار می شود. اشتغال ذهنی شان این است که که حالشان چقدر بد است و با چه مشکلات به ظاهر غیر قابل حلی، روبه رو گشته اند. حتی کارکردهای اولیه جسمی ممکن است در آن ها دچار اشکال شود. خواب دشوار می شود. اشتها کم می گردد و تمایل جنسی از بین می رود و خطرناک تر از همه این که به نظر می رسد با گذشت زمان هیچ سرانجامی برای این حالت وجود نداشته باشد و نمی توان برای تغییر وضع، کاری انجام داد. در نتیجه ناامیدی زیاد می شود و ممکن است به آرزوی مرگ و یا افکار خودکشی، منجر گردد. بین افسردگان شدید، سرانجام ۱۵ درصد خود را می کشند(کوریل و وینوکور، ۱۹۸۲). 

در اکثر موارد افسردگی از لحاظ زمانی محدود است. دوره های درمان نشده معمولاً پس از سه الی شش ماه، از بین می روند. اما احتمال عود زیاد است و حدود ۱۵ الی ۲۰ درصد بیماران، سیر مرضی را طی می کنند. به همین دلیل، هدف درمان، نه تنها باید تسریع در بهبود دوره فعلی، بلکه ایجاد تداوم در بهبود و در صورت امکان، کاستن از احتمال برگشت بیماری باشد. این توجه باعث شده است که درمان های روان شناختی مخصوصی پدید آید. درمان هایی که در طی آن ها مهارت های فعال کنترل افسردگی، به بیماران یاد داده می شود.

انواع سوگیری در افسردگی

در نظریه شناختی بک برای افسردگی، بیماران نه تنها به اطلاعات منفی توجه بیشتری می‌کنند، بلکه اطلاعات مبهم را هم به شکل منفی تعبیر می‌کنند. این سوگیری‌ها در واقع همان فرآیندهایی هستند که باعث می‌شوند «طرحواره‌های منفی» فرد، علی‌رغم شواهد متناقض، همچنان پابرجا بمانند.

تفاوت ۳ سوگیری ذهنی (Bias) :

1. سوگیری توجه مربوط به مرحله «ورود اطلاعات» است (چه چیزی را می‌بینم؟). مثلا: فرهاد امروز هنگامی که به بیمارستان رفت چهره رنجور بیماران بیش از هر چیز دیگر توجه او را جلب کرد.
2. سوگیری تفسیر مربوط به مرحله «پردازش اطلاعات» است (این چیزی که دیدم چه معنایی دارد؟). مثلا: فرهاد وقتی شنید عمویش امروز صبح به بیمارستان رفته است، خبر بستری شدن او را فوراً به پدرش گزارش کرد.
3. سوگیری حافظه مربوط به مرحله «بازیابی اطلاعات» است (از گذشته چه چیزی در ذهنم مانده است؟).

مدل شناختی افسردگی :

در مدل شناختی بک(۱۹۶۷، ۱۹۷۶) نظر بر آن است که تجربه در افراد، به تشکیل فرض ها و یا طرحواره هایی درباره خویشتن و جهان می انجامد و این طرحواره ها یا فرض ها، خود، در سازمان بندی ادراک و در کنترل و ارزیابی رفتار، مورد استفاده قرار می گیرند. توانایی پیش بینی تجربه های فردی و معنی بخشیدن به آن ها امری سودمند و درواقع ضروری برای کارکردهای بهنجار است. اما برخی از فرض ها انعطاف ناپذیر، افراطی و مقاوم در برابر تغییرها هستند و در نتیجه ناکارآمد یا نابارور هستند. این فرض ها به مسایلی مربوط می شوند درباره این که مثلاً مردم برای پیداکردن احساس خوشبختی چه کار باید بکنند و مانند این فرض که اگر کسی افکار خوبی در مورد من نداشته باشد، من نمی توانم احساس خوشبختی بکنم. و این که برای به وجود آمدن احساس ارزشمندی در خویشتن، چه کار باید بکنند و چگونه باید باشند(مانند این فرض که هر کاری را که برعهده می گیرم، باید خوب انجام دهم). فرض های ناکارآمد به تنهایی نمی توانند پیدایش افسردگی مرضی را توجیه کنند.

افکاری که در شخص به وجود می اید، ممکن است تفسیرهایی از تجارب جاری باشند یا پیش بینی هایی درباره رویدادهای آینده و یا یادآوری چیزهایی که در گذشته اتفاق افتاده اند. و این افکار به نوبه خود، سایر نشانه های افسردگی را پدید می آَورند: مانند نشانه های رفتاری(کاهش در سطوح فعالیت، کناره گیری)، نشانه های انگیزشی(بی علاقگی، رخوت)، نشانه های هیجانی(اضطراب، احساس گناه)، نشانه های شناختی(اشکال در تمرکز، عدم قدرت در تصمیم گیری) و نشانه های جسمی(بی اشتهایی و بی خوابی).

با پیشرفت افسردگی، افکار خودآیند منفی هر چه بیشتر زیادتر می گردند و افکار منطقی تر هر چه بیشتر ناپدید می شوند. خود این فرایند به گسترش فزاینده دامنه خلق افسرده منجر می شود و به این ترتیب دور باطل و تسلسل شکل می گیرد، از سویی فرد هر قدر افسرده تر می شود، بیشتر افکار افسردگی زیادتر می شوند و بیشتر به آن افکار اعتقاد پیدا می کند. از سویی دیگر، هر قدر این افکار افسردگی زا بیشتر به ذهن فرد می آید و در او اعتقاد بیشتری نسبت به آن ها به وجود آورده آن فرد افسرده تر می شود.

شناخت درمانی به بیمار یاد می دهد که افکار خودآیند منفی خود را مورد سؤال قرار دهد و بعد با فرض هایی که آن افکار بر اساس آن شکل گرفته اند به چالش می پردازد.

رفتار درمانی شناختی افسردگی 

رفتار درمانی شناختی رویکردی است فعال، جهت بخش، محدود از لحاظ زمانی و سازمان یافته. این رویکرد براساس این منطق زیر بنایی استوار است که عاطفه و رفتار فرد ، عمداً برحسب شیوه ساخت یابی جهان از نظر او تعیین می شود.

این نوع درمان، درمانی است:

1. مبتنی بر مدل شناختی منسجم درباره اختلال هیجانی مذکور و نه مجموعه ناهماهنگی از فنونی که فاقد هر نوع اساس وحدت بخشی منطقی، باشد.
2. مبتنی بر همکاری درمانی استوار بین بیمار و درمانگر که در آن بیمار به صراحت به عنوان فردی که نقشی برابر در رویکرد تیمی به حل مسأله دارد تلقی می شود.
3. کوتاه و محدود از لحاظ زمانی که در آن سعی می شود به بیمار کمک شود تا در خود مهارت های خود – یاری مستقیمی پدید آورد.
4. سازمان یافته و جهت بخش.
5. مسأله مدار و معطوف به عوامل تدوام بخش مشکلات و نه منشاء آن ها.
6. متکی بر فرآیند سؤال و کشف راهبری شده و نه قانع سازی، موعظه و مباحثه.
7. بر اساس روش های استقرایی، به طوری که بیمار فرا می گیرد که افکارها و اعتقادها را به عنوان فرضیه هایی که باید اعتبارشان آزموده شود، بنگرد.
8. آموزشی، که در آن فنون شناختی – رفتاری به عنوان مهارتهایی که باید از طریق ممارست فرا گرفته شوند و از طریق تکالیف خانگی دارد محیط بیمار گردند، تلقی می شوند.

رفتار درمانی شناختی را می توان به عنوان نوعی حل مسأله در نظر گرفت. هدف درمان عبارت است از پیدا کردن راه حل هایی برای مسایل بیمار با استفاده از راهبردهای شناختی –رفتاری.

در بیشتر طرحنماهای پژوهشی، حداکثر ۲۰ جلسه یک ساعته در نظر گرفته می شود. سه یا چهار هفته اول، هر هفته، دو جلسه تشکیل می شود. عده ای که پیش از شروع افسردگی، مقابله خوبی با مشکلات داشته اند، به ۵ یا ۶ جلسه سازمان یافته آموزشی خوب پاسخ می دهند. اما کسانی که مشکل سابقه دار دارند ۲۰ جلسه کامل و یا بیشتر لازم دارند. جلسات کامل هفتگی برای بیماران افسرده خفیف مناسب است. اما برای بیماران افسرده شدید و بستری که تمرکز خوبی ندارند و سطح فعالیت آن ها پایین است در آغاز درمان جلسات روزانه(مثلا ۲۰ دقیقه)، بیشتر می توانند بهره بگیرند. وقتی که خودکشی وجود دارد و افسردگی دو قطبی است بستری کردن و دارو درمانی تأثیر بیشتری نسبت به سایر روش ها دارند.

منابع :

رفتار درمانی شناختی: راهنمای کاربردی در درمان اختلال های روانی/ حبیب الله قاسم زاده (مترجم)

آسیب‌شناسی روانی / ریچارد هالجین