درمان مبتنی بر انتقال کرنبرگ

درمان مبتنی بر انتقال (Transference-Focused Psychotherapy یا TFP) که توسط اتو کرنبرگ (Otto Kernberg) توسعه داده شده، یک رویکرد روان‌پویشی مدرن برای درمان اختلالات شخصیت، به‌ویژه اختلال شخصیت مرزی(BPD) است. این درمان روی روابط ابژه درونی، انتقال، و همانندسازی‌های پاتولوژیک تمرکز دارد.

درمان مبتنی بر انتقال بر پایه‌ نظریه‌های روان‌تحلیلی کلاسیک، به‌ویژه کارهای زیگموند فروید و کرنبرگ و نظریه روابط ابژه شکل گرفته است. فروید برای نخستین بار مفهوم انتقال(Transference) را معرفی کرد، که به معنای فرافکنی احساسات و الگوهای رفتاری از روابط اولیه (مثل والدین) به درمانگر است. در روان‌درمانی کلاسیک، تحلیل انتقال نقش محوری در فهم تعارض‌های ناخودآگاه بیمار دارد.

نظریه روابط ابژه (Object Relations Theory)، در اواسط قرن بیستم توسط روانکاوانی مانند ملانی کلاین، دونالد وینیکات و رونالد فربرن گسترش یافت. تاکید این رویکرد بر تأثیر روابط اولیه کودک با مراقبان اصلی بر شکل‌گیری شخصیت است.

اتو کرنبرگ، روان‌پزشک و روان‌تحلیل‌گر اهل آمریکا، با تلفیق نظریه روابط ابژه و روان‌کاوی کلاسیک، مفهومی تحت عنوان سازمان شخصیت مرزی (Borderline Personality Organization) را توسعه داد. او تاکید داشت که بیماران مرزی توانایی یکپارچه‌سازی تصاویر ذهنی خوب و بد از خود و دیگران را ندارند.

ویژگی‌های کلیدی درمان مبتنی بر انتقال (TFP)

• تمرکز بر رابطه درمانی به‌عنوان بازنمایی روابط بیرونی بیمار.
• تحلیل و تفسیر انتقال در زمان حال در جلسات درمان.
• هدف، کمک به بیمار برای یکپارچه‌سازی ابژه‌های ذهنی و دستیابی به درک واقع‌بینانه‌تر از خود و دیگران است.
• درمان معمولاً بلندمدت است

در مقایسه با درمان‌های دیگر مانند DBT (رفتاردرمانی دیالکتیکی) یا MBT (درمان مبتنی بر ذهن‌سازی)، TFP بیشتر بر ساختارهای درونی و پویایی‌های ناخودآگاه تمرکز دارد.

مراحل رشد روانی در نظریه کرنبرگ

1. مرحله ۱: مرحله ادغام‌نیافته (قبل از ۶ ماهگی)
   نوزاد هنوز بین خود و دیگران تمایزی قائل نیست. تجارب خوشایند و ناخوشایند به‌صورت خام در ذهن او ثبت می‌شوند.
2. مرحله ۲: دوپاره‌سازی خود و ابژه‌ها (۶ تا ۱۸ ماهگی)
   کودک شروع به شکل دادن تصاویر جداگانه از «مادر خوب» و «مادر بد» می‌کند. دوپاره‌سازی (splitting) در این مرحله سالم و موقتی است؛ (مکانیزمی دفاعی برای حفظ احساس خوب نسبت به مادر)
3. مرحله ۳: ادغام ابژه‌های دوپاره‌شده (۱۸ تا ۳۶ ماهگی)
   کودک یاد می‌گیرد که مادر همزمان می‌تواند هم خوب و هم بد باشد. ادغام تجارب متناقض در قالب یک تصویر پایدار از خود و دیگران انجام می‌شود. این مرحله برای شکل‌گیری هویت پایدار و تنظیم عواطف سالم، حیاتی است.

آسیب شناسی روانی در نظریه کرنبرگ

کرنبرگ ساختار آسیب‌شناسی روانی را بر اساس ۳ سطح از «سازمان شخصیت» طبقه‌بندی می‌کند:

سطح سازمان شخصیت	ویژگی‌ها
نوروتیک	هویت پایدار، آزمون واقعیت سالم، دفاع‌های مبتنی بر واپس رانی، عدم انعطاف پذیری
مرزی (Borderline)	هویت ناپایدار، دفاع‌های مبتنی بر دوپاره سازی، آزمون واقعیت عمدتاً سالم
روان‌پریش (Psychotic)	فقدان انسجام خود، اختلال شدید در آزمون واقعیت، دفاع های بدوی

مفاهیم کلیدی در درمان مبتنی بر انتقال کرنبرگ

مفهوم	توضیح
روابط ابژه	الگوهای درونی‌شده‌ی رابطه‌ی «خود» و «دیگری» که از کودکی در ذهن شکل می‌گیرد.
ادغام ابژه‌ها	افراد با شخصیت مرزی تمایل دارند افراد را یا «کاملاً خوب» یا «کاملاً بد» ببینند (دوپاره سازی). هدف درمان ادغام این تصاویر متناقض است.
انتقال	بازسازی روابط گذشته در رابطه با درمانگر. انتقال مثل یک پنجره به ذهن ناخودآگاه بیمار عمل می‌کند.
مرز ضعیف خود-دیگری	بیماران مرزی به‌طور ناپایدار بین احساس عشق و نفرت نسبت به دیگران در نوسان‌اند.

نقش درمانگر در TFP

• برخلاف روانکاوی سنتی که درمانگر «خنثی» است، در TFP، درمانگر فعال، شفاف و هدایت‌گر است.
• از زبان مستقیم و روشن برای بازتاب دادن انتقال‌ها استفاده می‌کند.
• گاهی از رویارویی (confrontation) برای برجسته کردن تناقض‌ها و دفاع‌ها بهره می‌برد.

چارچوب کلی درمان

• مدت درمان: معمولاً بلندمدت (۱ تا چند سال)
• تعداد جلسات: ۲ جلسه در هفته
• هدف نهایی: یکپارچه‌سازی ساختار شخصیت، کاهش دوپاره‌سازی، تثبیت هویت و بهبود عملکرد بین‌فردی و هیجانی

اهداف درمان

• افزایش انسجام هویت
• کاهش رفتارهای تکانشی (مثل خودزنی یا قطع رابطه شدید)
• ادغام تجارب متناقض از خود و دیگران
• درک ریشه‌های عاطفی تعارضات درونی

مراحل درمان در TFP

مرحله اول: تعیین ساختار درمان (Setting the Frame)

• ایجاد چارچوب واضح، قوانین درمانی و مرزها
• بررسی انگیزه بیمار برای درمان
• ارزیابی سطح سازمان شخصیت (نوروتیک، مرزی، روان‌پریش)
• بستن قرارداد درمانی: شامل مواردی مانند حضور منظم، مدیریت بحران، تماس خارج از جلسات، پرداخت و موارد امنیتی (مثل خودزنی)

ابزار:

• مصاحبه‌های تشخیصی (گاهی با کمک ابزارهایی مثل STIPO یا PDM)
• ارزیابی سبک دفاعی و کیفیت روابط

مرحله دوم: تحلیل انتقال و کشف ساختار روانی

• بیمار احساسات، ادراک‌ها و الگوهای رابطه‌ای درونی‌شده را ناخودآگاه به درمانگر فرافکنی می‌کند.
• درمانگر این الگوها را بازتاب می‌دهد، تحلیل می‌کند و به بیمار بازمی‌گرداند.

تکنیک‌ها:

• شناسایی وضعیت‌های درون‌روانی (Internal Object Relations Dyads): بیمار مثلاً ممکن است درمانگر را به‌شکل “والد بد تهدیدگر” و خود را “کودک قربانی” تجربه کند.
• تفسیر انتقال: درمانگر تجربه بیمار را در انتقال تشخیص می‌دهد و تفسیر می‌کند (مثلاً: “ممکن است احساس کنی من هم تو را مثل بقیه رها خواهم کرد”).
• مواجهه با دفاع‌ها (Confrontation): وقتی بیمار واقعیت را تحریف می‌کند یا دچار دوپاره‌سازی می‌شود، درمانگر آن را به‌آرامی ولی صریح روشن می‌سازد.

مرحله سوم: ادغام بخش‌های جداشده شخصیت

حرکت از “خودِ خوب در برابر دیگری بد” به تجربه‌ای پیچیده و یکپارچه از خود و دیگران. با تکرار و تفسیر مداوم الگوهای انتقالی این اتفاق برای بیمار می افتد:

• دوپاره‌سازی را تشخیص دهد
• بینش پیدا کند که افراد می‌توانند همزمان خوب و بد باشند
• توانایی پذیرش پیچیدگی هیجانات و روابط را بیاموزد

مرحله چهارم: تثبیت ساختار شخصیت جدید

• ایجاد هویت یکپارچه‌تر و پایدارتر
• کاهش افراط و تفریط در روابط و هیجانات
• ارتقاء سطح دفاع‌ها از بدوی به رشد‌یافته‌تر (مثل والایش یا شوخ‌طبعی)
• افزایش تحمل اضطراب، خشم، ترس از رهاشدگی

فنون کلیدی

فن	توضیح
شناسایی انتقال	مشاهده نحوه‌ی تجربه بیمار از درمانگر به عنوان بازتابی از روابط قبلی (مثلاً درمانگر را مثل مادر طردکننده ببیند).
تفسیر رابطه‌ی انتقال	تحلیل اینکه چرا بیمار به شکل خاصی واکنش نشان می‌دهد؛ چه ترس‌ها، فانتزی‌ها یا نیازهایی پشت رفتار اوست. (آشکارسازی معنای نهفته انتقال یا دفاع‌ها)
رویارویی (Confrontation)	مواجه‌سازی مستقیم با تناقض‌ها یا تحریف‌های بیمار
برقراری حد و مرز	درمانگر باید مرزها را شفاف و ثابت نگه دارد (مثلاً زمان جلسات یا محدودیت در تماس خارج از جلسه). حفظ مرزهای درمانی برای جلوگیری از بازی‌های روانی مخرب.

مثال بالینی
بیمار: سارا، ۲۷ ساله.  تشخیص: شخصیت مرزی
سابقه: روابط ناپایدار، ترس از طرد شدن، خودزنی گهگاهی، کودکی با مادری سرد
رفتار در جلسه: وقتی درمانگر یک جلسه را به‌علت کنفرانس کنسل می‌کند، سارا خشمگین شده، می‌گوید: “شما هم مثل همه، وقتی من بهتون نیاز دارم، می‌رید. نمی‌دونم چرا فکر کردم فرق دارید!”

تحلیل انتقال: سارا درمانگر را مثل مادر طردکننده‌اش تجربه کرده است.

پاسخ درمانگر (مثلاً): “به نظر می‌رسد وقتی من جلسه‌ای را لغو می‌کنم، احساس می‌کنی که طرد شدی و رها شدی. ممکنه این همون احساسی باشه که در رابطه با مادرت داشتی؟

این تفسیر به سارا کمک می‌کند بفهمد که احساس فعلی‌اش ناشی از تجربه‌های گذشته است، نه واقعیت فعلی. در طول درمان، سارا یاد می‌گیرد افکار «همه‌خوب» یا «همه‌بد» را به صورتی یکپارچه‌تر و واقع‌بینانه‌تر ببیند.

دایاد چیست؟ (Object Relation Dyad)

دایاد به یک واحد ذهنی رابطه‌ای درونی‌شده اشاره دارد که شامل سه جزء است:

• تصویر از خود (Self-representation)
• تصویر از دیگری یا ابژه (Object-representation)
• عاطفه‌ای که این دو را به هم متصل می‌کند (Affect)

دایاد = تصویر از خود + تصویر از دیگری + احساس غالب (مثل خشم، ترس، عشق)

مثال ساده: یک کودک ممکن است این دایاد را درونی کرده باشد:

• خود: من موجودی ضعیف و بی‌ارزش هستم
• ابژه: مادرم سرد و بی‌رحم است
• هیجان: ترس و ناامنی

این دایاد درونی ممکن است در بزرگسالی به‌صورت رابطه‌ای تکرار شود که فرد همیشه احساس کند دیگران او را طرد می‌کنند و او بی‌ارزش است.

دایادها معمولاً دوپاره‌شده هستند:

• “من خوبم / تو خوبی”
• “من بد هستم / تو بدی”

بین این دایادها تعارض وجود دارد، اما فرد توانایی ادغام آن‌ها را ندارد. بنابراین فرد در رابطه با دیگران، مدام بین دایادهای متضاد نوسان می‌کند: گاهی شما را می‌پرستد (ابژه خوب)، گاهی از شما متنفر می‌شود (ابژه بد).

نقش دایادها در فرآیند درمان TFP

دایادها از ناخودآگاه به رابطه با درمانگر منتقل می‌شوند (به‌صورت انتقال). درمانگر با مشاهده و تفسیر این الگوها، به بیمار کمک می‌کند:

• دایادهای متضاد را شناسایی و درک کند.
• تعارض بین دایادهای خوب و بد را آشکار کند.
• به‌تدریج این دایادها را ادغام کند تا تصویری یکپارچه از خود و دیگران شکل گیرد.

مقایسه‌ TFP ، DBT و CBT

ویژگی	TFP (روان‌درمانی مبتنی بر انتقال)	MBT (درمان مبتنی بر ذهنی سازی)	DBT (رفتاردرمانی دیالکتیکی)	CBT (رفتاردرمانی شناختی)
مبتکر	اوتو کرنبرگ	پیتر فوناگی و آنتونی بیتمن	مارشا لینهان	آرون بک
هدف اصلی	یکپارچگی هویت، تعدیل روابط درونی (دایادهای خود-دیگری)	افزایش ظرفیت ذهنی سازی	تنظیم هیجان، کاهش رفتارهای مخرب	شناسایی و اصلاح افکار ناکارآمد
مناسب برای	اختلال شخصیت مرزی و خودشیفته، افراد با سازمان شخصیت مرزی	اختلالات شخصیت به ویژه مرزی، مشکلات دلبستگی	اختلال شخصیت مرزی، رفتارهای خود آسیب‌زننده، اختلال خلقی	افسردگی، اضطراب، وسواس، فوبیا
تمرکز درمانی	روابط بین‌فردی، انتقال، دفاع‌ها، بازنمایی‌های درونی	درک ذهن خود و دیگران، روابط بین‌فردی	مهارت‌آموزی در ذهن‌آگاهی، تحمل پریشانی، روابط مؤثر، کاهش بحران	افکار، باورها، شناخت‌های تحریف‌شده منفی
میزان بینش‌محور بودن	بسیار بالا ⭐⭐⭐⭐⭐	بالا ⭐⭐⭐⭐	متوسط ⭐⭐	کم ⭐
مدت درمان	بلندمدت (۱ تا ۲ سال یا بیشتر)	میان‌مدت (۱ سال)	میان‌مدت (۶ ماه تا ۱ سال)	کوتاه‌مدت (۱۰ تا ۲۰ جلسه)
میزان تحمل هیجانی بیمار	نسبتاً بالا – درمان گاهی چالش‌برانگیز است	بالا – اما با حمایت	متوسط – درمان مهارت‌های تحمل را آموزش می‌دهد	متوسط – تأکید زیاد بر کنترل افکار
تمرکز بر انتقال	⭐⭐⭐⭐⭐ (هسته‌ی درمان)	⭐⭐ (بررسی می‌شود اما تحلیل نمی‌شود)	خیر، تمرکز بر مهارت و رفتار	خیر، تمرکز بر افکار و باورها
نحوه کار با هیجان	تحلیل انتقال، کار با هیجان‌های متضاد و دفاعی	شناخت و تنظیم هیجان از طریق درک نیت‌ها	پذیرش هیجان، یادگیری تنظیم هیجان	بازسازی شناختی، کاهش افکار منفی
نقاط قوت	تغییر ساختار شخصیت، تغییر عمیق شخصیت، خودشناسی عمیق	بهبود روابط بین‌فردی، افزایش انعطاف روانی	کاهش سریع آسیب‌زنی، افزایش مهارت زندگی، مؤثر در کاهش بحران	آسان‌فهم، ساختارمند، مؤثر در کوتاه‌مدت
نقاط ضعف	پیچیده، نیاز به درمانگر آموزش‌دیده، روند طولانی و زمان‌بر	در بیماران با ذهنی سازی ضعیف اولیه دشوار است	نیاز به تعهد بالا، درمانگر فعال، تمرکز کمتر بر تغییر ساختار شخصیت	به ریشه‌های عمیق‌تر نمی پردازد، تغییر سطحی‌ است

اختلالاتی که TFP برای آن‌ها بیشترین اثربخشی و کاربرد بالینی را دارد :

نوع اختلال	اثربخشی TFP
اختلال شخصیت مرزی	⭐⭐⭐⭐⭐ (بیشترین تأکید)
شخصیت خودشیفته	⭐⭐⭐⭐
شخصیت ضد اجتماعی (با عملکرد بالا)	⭐⭐⭐
شخصیت اجتنابی / اسکیزوئید	⭐⭐
افراد با سازمان شخصیت مرزی	⭐⭐⭐⭐
اختلالات روان‌پریش حاد (اسکیزوفرن و دوقطبی)	❌ مناسب نیست

منبع :  (۲۰۰۶) Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide
نویسندگان: Frank E. Yeomans , John F. Clarkin , Otto F. Kernberg