اختلال سلوک مجموعه پایدار از رفتارهایی در کودک یا نوجوان است که به مرور زمان شکل می گیرد و غالبا مشخصه ی آن پرخاشگری و تجاوز به حقوق دیگران است. اختلال سلوک با بسیاری از اختلالات دیگر از جمله اختلال نقص توجه-بیش فعالی، افسردگی و اختلالات یادگیری همراه است.

اختلال سلوک طیف وسیعی از رفتارهای ضد اجتماعی چون اعمال پرخاشگرانه، سرقت، خرابکاری، حریق عمدی، دروغ گویی، ولگردی و فرار از خانه و مدرسه را در بر می گیرد. اگر چه این رفتارها گوناگون هستند، ویژگی های مشترک آنها زیر پا گذاشتن مقررات و انتظارات اجتماعی است.

کودکان دچار اختلال سلوک اغلب رفتارهایی را در ۴ زمینه زیر بروز می دهند:

1. پرخاشگری جسمانی یا تهدید صدمه به دیگران
2. تخریب اموال دیگران یا خود
3. دزدی یا فریبکاری
4. نقض مکرر قواعد و مقررات

شیوع اختلال سلوک

شیوع در سال در جمعیت عمومی از ۲ تا ۱۰ درصد است. شیوع اختلال سلوک در کشورهایی که از نژاد و تبار متفاوتی هستند، بیشتر است. میزان شیوع از کودکی به نوجوانی است و در بین پسران بیشتر از دختران است. در پسرها ۴ برابر (تا ۱۲ برابر) بیشتر است.

در والدین این کودکان اختلال شخصیت ضد اجتماعی و مصرف الکل بیشتر است. در پسران زودتر شروع می شود، ۱۰ تا ۱۲ سالگی است و در دختران، ۱۴ تا ۱۶ سالگی است.

خصایص بالینی اختلال سلوک

بسیاری از این کودکان اعتمادبه نفس پایین دارند، هر چند به ظاهر خود را پر توان نشان می دهند. ممکن است فاقد مهارت های ارتباطی باشند. این کودکان اغلب در مورد رفتارهای خود احساس گناه و پشیمانی نمی کنند، اما برای دوری از دردسر دیگران را سرزنش می کنند.

در مصاحبه تشخیصی عصبانی و فاقد حس همکاری هستند. معمولا هر گونه مشکلی را رد می کنند و یا سوء رفتارش را توجیه می کند. ممکن است با عصبانیت از اتاق مصاحبه خارج شود. غالبا کودک از مصاحبه کننده عصبانی می شود و نفرتش را با ستیزه جویی آشکار و کناره گیری نشان می دهد.

خصومت این کودکان محدود به بزرگسالان نیست، بلکه ممکن است همسالان و کودکان کوچکتر را شامل شود. ممکن است در برابر کوچکترها قلدری کنند ولی در برابر بزرگسالان با لاف زدن، دروغگویی و اهمیت قائل نشدن واکنش نشان دهند.

ملاک های تشخیصی DSM-5 برای اختلال سلوک

A- الگوی تکراری و پایدار از رفتارهایی که طی آن حقوق اساسی دیگران، موازین عمده اجتماعی و اخلاقی متناسب با سن نقض شود که با بروز ۳ مورد یا بیشتر از ملاکهای زیر ظرف ۱۲ماهه گذشته تظاهر می کند و حداقل یک ملاک ظرف ۶ ماهه گذشته وجود داشته است.

پرخاشگری نسبت به افراد و حیوانات

• ۱. غالباً قلدری می کند، تهدید می کند، یا دیگران را می ترساند.
• ۲. غالباً زد و خورد جسمانی را آغاز می کند.
• ۳. سلاحی به کار می برد که می تواند باعث صدمه جسمانی به دیگران شود (مانند چوب، پاره آجر، چاقو)
• ۴. نسبت به دیگران قساوت جسمی داشته است.
• ۵. از لحاظ جسمانی با حیوانات بی رحم بوده است.
• ۶. در حین روبه رو شدن با قربانی دست به دزدی زده است.(کیف قاپی، اخاذی، سرقت مسلحانه)
• ۷. کسانی را وادار به فعالیت جنسی کرده است.

تخریب اموال

• ۸. به طور عمدی، دست به آتش افروزی زده است.
• ۹. عمداً اموال دیگران را تخریب کرده است.

فریبکاری یا دزدی

• ۱۰. به زور وارد خانه، ساختمان یا ماشین دیگری شده است.
• ۱۱. اغلب برای به دست آوردن اجناس یا مزایا یا فرار از تعهدات، دروغ می گوید (فریب دادن دیگران)
• ۱۲. اقلامی با ارزش یا بی ارزش را بدون مواجه شدن با قربانی دزدیده است.

نقض جدی مقررات

• ۱۳. شب ها بیرون از خانه می ماند که این حالت پیش از ۱۳ سالگی شروع می شود.
• ۱۴. در حین زندگی با والدین، دست کم ۲ بار شب ها از خانه فرار کرده است.
• ۱۵. غالباً از مدرسه گریخته است و شروع این رفتار پیش از ۱۳ سالگی بوده است.

B- این اختلال در رفتار موجب اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، تحصیلی یا شغلی می شود.

C- اگر فرد ۱۸ ساله یا بزرگتر باشد، ملاک ها برای اختلال شخصیت ضد اجتماعی برآورده نمی شود.

برحسب سن شروع، مشخص کنید:

• نوع شروع شونده در دوران کودکی: حداقل یکی از ملاکهای مشخص اختلال سلوک پیش از سن ۱۰ سالگی شروع شود.
• نوع شروع شونده در نوجوانی: هیچ یک از ملاک های مشخص اختلال سلوک پیش از سن ۱۰ سالگی وجود ندارد.
• نوع نامتمایز

 شدت را مشخص کنید:

• خفیف: مشکلات سلوک فراتر از حد لازم برای تشخیص نیست، اگر هم وجود داشته باشد محدود است و همچنین مشکلات رفتاری فقط سبب صدمه جزئی به دیگران می شود.
• متوسط: تعداد مشکلات سلوک و اثرات آن بر دیگران بینابین نوع خفیف و شدید است.
• شدید: مشکلات مربوط به سلوک متعدد و فراتر از حد لازم برای تشخیص است یا مشکلات سلوک موجب صدمه قابل ملاحظه ای به دیگران شده است.

سبب شناسی

۱- عوامل مربوط به والدین

1. روش تربیتی تنبیهی و خشن
2. وضعیت آشفته خانه
3. آسیب روانی والدین، سایکوپاتی و وابستگی به الکل و مواد در والدین
4. کودک آزاری و سوء رفتار با کودک

اغلب در خانواده این کودکان ناهماهنگی شدید زناشویی و عدم روش واحد تربیتی وجود دارد. مطالعات حاکی است که بسیاری از والدین کودکان مبتلا به اختلال سلوک ، دچار آسیب روانی جدی از جمله اختلالات روان پریشی هستند.

در کودکانی که برای مدت های طولانی در معرض خشونت، سوء رفتار جسمی یا جنسی و غفلت به خصوص در سنین پایین بوده اند، خطر بروز پرخاشگری بالا است. کودکان و نوجوانانی که شدیداً مورد سوء رفتار واقع شده اند، حالت گوش به زنگی شدید دارند؛ در برخی موارد این کودکان موقعیت های بی خطر را سوء تعبیر کرده و با خشونت واکنش نشان می دهند.

۲- عوامل فرهنگی اجتماعی:

در کودکانی که در مناطق جغرافیایی پرتراکم زندگی می کنند، میزان بالاتری از پرخاشگری و بزهکاری گزارش شده است. به نظر می رسد بیکاری والدین، فقدان شبکه اجتماعی حمایت کننده، فقدان مشارکت مثبت در فعالیت های اجتماعی، جزو عوامل پیش بینی کننده بروز اختلال سلوک هستند.

۳- عوامل روان شناختی:

ضعف تنظیم هیجان در کودکان با میزان بالاتر پرخاشگری و اختلال سلوک همراه است. کودکانی که نوسانات هیجانی بالاتری دارند، درجات بالاتری از پرخاشگری را بروز می دهند.

۴- عوامل زیستی و عصبی(نورولوژیک) :

مطالعات تصویربرداری عصبی با استفاده از MRI نشان می دهد که در کودکان مبتلا به اختلال سلوک، ماده خاکستری در ساختمان لیمبیک، اینسولای قدامی دو طرف و آمیگدال چپ نسبت به کودکان گروه سالم، کمتر و کوچکتر است.

در کودکان مبتلا به اختلال سلوک، سطوح پلاسمایی دوپامین بتاهیدروکسیلاز(آنزیم تبدیل کننده دوپامین به نور اپی نفرین) پایین است، که منجر به طرح این فرضیه شده که در اختلال سلوک کاهش کارکرد نورآدرنرژیک وجود دارد.

ظاهرا دوپامین پرخاشگری را تسهیل و نور اپی نفرین و سروتونین آن را مهار می سازد. هورمون تستوسترون در افزایش پرخاشگری موثر است.

در کودکان پرخاشگر، فعالیت EEG حین استراحت در ناحیه پیشانی راست نسبت به کودکان فاقد رفتارهای پرخاشگرانه، بالاتر است.

پیش آگهی اختلال سلوک

افرادی که شروع اختلال آنان در کودکی بوده و با محدویت عواطف اجتماعی همراه باشد، پیش آگهی بدتری دارند. کسانی که همزمان اختلال ADHD و اختلال مصرف مواد را دارند در خطر بیشتری می باشند.

درمان های رایج:

۱- تکنیک های تقویت مثبت:

برای افزایش رفتار مناسب(اجتماع پسند) کاربردهای بسیاری برای شرطی سازی کنشگر بر اساس استفاده از تقویت مثبت وجود دارد. تقویت کننده های مثبت معمولاً شامل تحسین کردن، مورد توجه قرار گرفتن از طرف دیگران، امتیاز دادن و پاداش های محسوس نظیر جایزه هاست.

از روشهای سرمشق دهی نیز می توان استفاده کرد. به این صورت که به کودک اجازه داده می شود که رفتار اجتماعی مناسب را مشاهده کند واز آنها سرمشق بگیرد.

۲- تکنیک های تنبیه:

برای خاموشی و از بین بردن رفتارهای ضد اجتماعی از تکنیک های تنبیهی نیز استفاده می شود. یکی از شیوه های پیشنهاد شده، “محروم کردن از تقویت” است که شامل حذف تقویت کننده مثبت برای یک دوره کوتاه است. جریمه نوع دیگری از تنبیه برای کاهش رفتار نامناسب است.

۳- آموزش مهارت های اجتماعی:

منطق زیربنایی آموزش مهارت های اجتماعی از این عقیده سرچشمه گرفته است که مسائل رفتاری کودکان اساساً مسائل میان فردی هستند.

۴- آموزش اداره ی والدین (Parent Management Training) 

طبق این آموزش، کودک یاد می گیرد از طریق ایجاد رفتارهای منفی (مثل: قشقرق، مخالفت، مبارزه طلبی یا بی اعتنایی) از انتقاد والدین فرار کند، که خود این رفتارها به طور روز افزونی به رفتار منفی والدین منجر می شود. مثلاً: به کودک می گویند خفه شو یا بر سرش فریاد می زنند یا کودک را می زنند. بتدریج رفتار پرخاشگرانه والدین و کودک ادامه می یابد.

بنابراین هم والدین و هم کودک در دام “تقویت منفی” گرفتار می شوند و این به نوبه ی خود سبب می شود که کودک به سوی اختلال سلوک پیش برود (پاترسون ،۱۹۸۰).

۵- آموزش مهارت های حل مساله (درمان مبتنی بر شناخت) :

آموزش مهارت های حل مساله مشتمل است بر توسعه آن دسته از مهارت های حل مساله که کودکان دارای مشکلات سلوک در آنها کمبود دارند. در مهارت های حل مساله، تاکید بر آن است که کودکان چگونه به موقعیت ها نزدیک می شوند. به کودکان آموزش داده می شود که برای حل مسائل میان فردی از رویکرد گام به گام استفاده کنند. در درمان از فعالیت های ساخت دار و داستان ها استفاده می شود. 

گام های حل مساله

• ۱- من قرار است چه کار کنم؟
• ۲- باید به تمام امکاناتم توجه کنم.
• ۳- باید تمرکز و دقت کنم.
• ۴- لازم است تصمیم بگیرم و راه حلی را انتخاب کنم.
• ۵- لازم است بدانم چگونه عمل کردم.

۶- تکنیک معلمی کردن (Technique Coachin)    

در این روش قواعد رفتار شایسته اجتماعی، آموزش داده می شود. اغلب از بازی نقش در موقعیت های مشکل استفاده می شود. مثلاً: به کودک آموزش داده می شود که وقتی کودکان دیگر را کتک می زند و توسط معلم تنبیه می شود، چه باید بکند؟

این نوع آموزش، فرایند تفکر را به جای محتوای تفکر، رشد می دهد. هدف این درمان اصلاح نقص ها و تحریفات شناختی – رفتاری است.

درمان دارویی 

داروهای آنتی‌سایکوتیک، به خصوص هالوپریدول، پرخاشگری و رفتارهای تهاجمی را کاهش می‌دهد. در حال حاضر داروهای آنتی سایکوتیک جدیدتر نظیر ریسپریدون و اولانزاپین جای هالوپریدول را گرفته‌اند، زیرا احتمال بروز علایم خارج هرمی با این داروها کمتر است.

لیتیوم نیز در درمان پرخاشگری در زمینه‌ی اختلالات دوقطبی می‌تواند مفید باشد. همچنین کلونیدین ممکن است موجب کاهش پرخاشگری شود. مهارکننده‌های اختصاصی باز جذب سروتونین نظیر فلوکسیتن، سرترالین، پاروکستین و سیتالوپرام به منظور تخفیف تکانشگری، تحریک‌پذیری و بی‌ثباتی خلق که اغلب در اختلال سلوک دیده می‌شود بکار می رود.

تست آنلاین MMPI برای تشخیص اختلال روانی

منابع:

1. خلاصه روان پزشکی کاپلان و سادوک / بنجامین جیمز سادوک، ویرجینیا سادوک، پدرو روئیز.

2. روان شناسی بالینی کودک/ توماس کراتو چویل، ریچارد موریس / ترجمه محمدرضا نایینیان و همکاران.

3. راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی DSM5 / ترجمه یحیی سید محمدی.

همه ما در مراحل و زمان هایی از زندگی، نیاز به گفت و گو و مشاوره داریم. جهت دریافت وقت مشاوره آنلاین یا حضوری با شماره ۰۹۳۵۵۷۵۸۳۵۸ تماس بگیرید.