اختلال نافرمانی مقابله جویانه

اختلال نافرمانی مقابله جویانه یا اختلال نافرمانی و لجبازی(Oppositional defiant disorder)، یکی از رایج ترین اختلالات رفتاری در کودکان و نوجوانان است. مشخصه این اختلال، رفتار ستیزه جویانه است. ODD نوعی از اختلالات عصبی رشدی است و آغاز آن قبل از ۸ سـالگی است.

ویژگی های اختلال ODD عبارت است از دوره های مکرر خشم، رفتار مقابله جویانه یا پرخاشگرانه عمدی و عدم تحمل سلطه. اختلال ODD در کودکان پیش دبستانی رایج است و می تواند پیش درآمد اختلال سلوک در مراحل بعدی کودکی باشد. 

کودکان با اختلال نافرمانی مقابله جویانه آستانه تحمل پایینی دارند. آنها با تحکم با بزرگترها بحث و جدل شدید به راه می‌اندازند. آنها با بداخلاقی و توهین و تحقیر دیگران را آزار می‌دهند. این کودکان در زمان خشم و ناراحتی از واژه‌های توهین‌آمیز استفاده می‌کنند. از سوی دیگر کودکان نافرمان، خلق و خوی یکنواختی ندارند، عزت نفس پایینی دارند.

اصطلاح نافرمانی اشاره به رفتارهایی دارد که در نافرمانی با قوانین یا قواعد اجتماعی انجام می شود. کودکان با این اختلال معمولا الگوی پایداری از تحریک پذیری، خشم و طغیان، مشاجره و نافرمانی دارند. در حالی که این رفتار معمولا در رابطه با مرجع قدرتی مثل والدین یا معلمان است، ولی ممکن است نسبت به خواهر و برادرها، هم کلاسی ها یا کودکان دیگر هم بروز یابد.

کودکان و نوجوانانی که دچار اختلال نافرمانی مقابله جویانه هستند بسیار سریع از کوره در می روند، اغلب در خانه و مدرسه نافرمان هستند و تمایل به انکار یا طغیان علیه قوانین دارند؛ در اشتباهات و بدرفتاری ها سریعا دیگران را مقصر می کنند، تمایل به آزار دیگران دارند. میزان زیاد این رفتارهای مخالفت آمیز را گاهی به این صورت تعریف می کنند که کودک دچار ODD یک، نه واکنشی دارد. آن ها پیش از اینکه از آنها درخواستی شود، از همکاری خودداری می کنند. 

این کودکان به دلیل نداشتن مشارکت، مقاومت در مقابل توقع دیگران و اصرار بر حل مشکلات بدون کمک اطرافیان، معمولا منزوی می شوند، در مدرسه پیشرفتی ندارد و ممکن است مردود شوند. آنها از روابط انسانی لذت نمی برند. این شکست ها باعث می شود که احساس بی کفایتی و افسردگی کنند.

شیوع اختلال نافرمانی مقابله جویانه

بروز آن در پسران نسبت به دختران حداقل ۴ به ۱ است. این اختلال قبل از بلوغ در پسران شایع تر است. شیوع بعد از بلوغ در دختران و پسران برابر می شود. کودکانی که این اختلال را دارند، نشانه های این اختلال را در سن ۶ تا ۸ سالگی بروز می دهند، اگرچه ممکن است در کودکان کم سن تر هم بروز پیدا کند(از ۳ سالگی). نشانه ها ممکن است تا سن نوجوانی ادامه پیدا کنند. 

در خانواده هایی که والدین دچار اختلال شخصیت ضد اجتماعی می باشند و یا مصرف مواد وجود دارد خطر ابتلا افزایش می یابد. والدینی که کودکشان را تنبیه می کنند، در بروز مشکل ODD نقش اساسی دارند.

ملاک های تشخیصی DSM-5 برای اختلال نافرمانی مقابله جویانه

الف) الگویی از خلق و رفتار بی قرار، خصومت آمیز، گستاخانه و غیر منطقی که حداقل ۶ ماه طول کشیده و در خلال آن چهار مورد یا بیشتر از موارد زیر وجود داشته باشد:

۱- خلق بی قرار و خشمگین :

• اغلب نمی توانند خشم خود را کنترل کنند و از کوره در می روند.
• اغلب زود رنج هستند و به راحتی می رنجند.
• اغلب خشمگین و عصبانی می شوند.

۲- رفتار نافرمانی و یا گستاخانه (جر و بحث و چالش برانگیزی) :

• غالبا با مراجع قدرت مشکل دارند (برای کودکان و نوجوانان با بزرگسالان مشکل دارند)
• اغلب به طور فعال در مقابل درخواست مراجع قدرت و یا قانون مقاومت می کند و یا آن را رد می کند.
• آشکارا دیگران را می رنجاند.
• غالبا به خاطر اشتباهات خود، دیگران را  سرزنش می کنند.

۳- غیرمنطقی بودن و کینه توزی : در ۶ ماه گذشته حداقل ۲ بار از سر کینه توزی قصد آسیب زدن یا ناراحت کردن دیگران را داشته است

توجه: برای کودکان تا ۵ سال رفتار باید بیشتر روزها در یک دوره ۶ ماهه وجود داشته باشد و برای کودکان بزرگتر رفتار باید حداقل یک بار در هفته در یک دوره ۶ ماهه وجود داشته باشد.

ب) آشفتگی رفتاری باید موجب اختلال چشمگیری در عملکرد اجتماعی، تحصیلی یا شغلی یا دیگر نواحی مهم عملکردی شود.

پ) رفتارها منحصرا در جریان یک اختلال خلقی، سایکوز، مصرف مواد، افسردگی یا اختلال دو قطبی روی نمی دهند.

علت اختلال نافرمانی مقابله جویانه

• شواهد کمی مبنی بر ارثی بودن اختلال ODD وجود دارد و نتایج اغلب مطالعات نقش محیط را در ایجاد این اختلال نشان می دهند.
• والدینی که فرزندان خود را قبول ندارند، آنها را تایید نمی کنند، به آنها محبت نمی کنند، درکشان نمی کنند و مسائل را برایشان توضیح نمی دهند و بدون هیچ توضیحی آنها را تنبیه می کنند، در بروز مشکل ODD نقش اساسی دارد.
• دستورهای متناقض والدین در شیوه تربیت فرزند، یکی از علل ODD است.
• بیماری یا ناتوانی های مزمن از قبیل عقب ماندگی ذهنی، موجب بروز رفتارهای مقابله جویانه برای دفاع در مقابل درماندگی می شود.
• روانکاوی، علت را تعارضات حل نشده در دوره مقعدی می داند.

دوره های لجبازی در ۱۸ ماهگی تا ۲۴ ماهگی و اوایل دوره نوجوانی اختلال محسوب نمی شود و بخشی از فرایند رشد طبیعی است. پافشاری فرد بر خواسته های خود و مقابله با خواسته دیگران برای رشد طبیعی، اهمیت اساسی دارد. این موضوع با برقراری خودمختاری، ایجاد هویت و تنظیم معیارهای کنترل درونی ارتباط دارد.

تشخیص افتراقی

برخلاف کودکان دچار اختلال سلوک (CD)، کودکان دچار اختلال نافرمانی مقابله جویانه، نسبت به افراد یا حیوانات پرخاشگر نیستند، اموال را تخریب نکرده و الگوی دزدی یا فریب نشان نمی‌دهند.

اختلال نافرمانی مقابله‌ای شکل خفیفی از اختلال سلوک است و بیشتر در سنین پایین‌تر کودکان بروز پیدا می‌کند. در اختلال سلوک خرابکاری و تخریب اموال خود و یا دیگران، بزهکاری، دروغگویی و قانون شکنی به صورت چشمگیری در کودکان و نوجوانان مبتلا وجود دارد و در پسران بیشتر از دختران بروز پیدا می‌کند.

وقتی اختلال نافرمانی مقابله جویانه در جریان اختلال سلوک، اسکیزوفرنی یا اختلال خلق ظاهر شود، نباید تشخیص اختلال نافرمانی گذاشته شود. برخی کودکانی که تشخیص این اختلال را دریافت کرده اند ولی پرخاشگری در آنها بیشتر است، ممکن است چند سال بعد واجد ملاک های اختلال سلوک شوند.

شواهد نشان می دهد که اختلال نافرمانی مقابله ای نه تنها به عنوان پیش آیندی برای اختلال سلوک و رفتار ضد اجتماعی عمل می کند، بلکه اختلالات خلقی و اضطرابی را هم پیش بینی می کند.

درمان 

روان درمانی

تمرکز اصلی در درمان اختلال نافرمانی در کودکان روی رفتار است و درمان از طریق والدین اعمال می شود. آموزش والدین برای برخورد صحیح با فرزندان بصورت فردی یا گروهی و خانواده درمانی انجام می شود. در خانواده درمانی، درمانگر با والدین و کودک بطور همزمان کار می کند و به همین خاطر کارایی و اثربخشی آن بیشتر است.

پدر و مادر می توانند با استفاده از این تکنیک های رفتاری، کودک را به تدریج شکل دهند و رفتار کودک را به سمت رفتارهای متناسب با سن و موقعیتش سوق دهند. این تکنیک ها معمولاً از طریق اجرای برنامه های نظارتی و مبتنی بر پاداش پیاده می شوند.

روش قرارداد همبستگی : یعنی تنظیم قرارداد رفتاری روزانه برای مشخص کردن انتظارهای رفتاری، جوایز و تنبیه ها برای رفتارهای کودک. در این روش کودک هر روز به ازای هر رفتار مثبت، پاداش و برای رفتار منفی، تنبیهی ملایم خواهد داشت. انجام این قرارداد شامل چهار گام است: 

۱- مشخص کردن انتظارهای رفتاری: به این معنا که در این مرحله والدین باید انتظار خود را از کودک واضح و شفاف مشخص کنند، به طوری که برای او کاملا مشخص باشد که چه انتظاری از او می رود و باید چه رفتاری داشته باشد تا در ازای آن پاداش دریافت کند. باید مطمئن شد که کودک کاملا متوجه انتظارها شده است. رفتارهای هدف ممکن است شامل رفتارهای نامطلوب که لازم است حذف شوند یا رفتارهای مطلوب که قرار است افزایش یابند، باشد.

مثلا اگر والدین بگویند: «هر چیزی که می گویم باید گوش کنی» بسیار مبهم و کلی است. باید جمله به این صورت بیان شود: «من از تو می خواهم که فقط با یک بار درخواست تکالیفت را انجام دهی.» این جمله مشخص تر از درخواست قبلی است. نکته مهم این است که سطح توقعات والدین نباید بیش از توان کودک باشد. نباید فراموش شود که هدف، شکل دهی رفتار مطلوب است پس نباید از ابتدا از کودک بیش از توان او انتظار داشت.

۲- تعیین اینکه چگونه رفتارهای هدف اندازه گیری خواهد شد: والدین یا درمانگر باید قادر به ثابت کردن وقوع یا عدم وقوع رفتارهای هدف باشند.

۳- تعیین زمانی که رفتار باید اجرا شود: هر قرارداد باید چارچوب زمانی داشته باشد تا در زمان لازم رفتار انجام شود.

۴- مشخص کردن امتیازهای به دست آوردنی یا از دست دادنی متناسب با رفتار کودک: این مرحله شامل ساختن فهرست پاداش است. باید از خود کودک پرسیده شود که می خواهد چه پاداشی بگیرد و چه انتظارهایی از والدین دارد. امتیازهایی که کودک می تواند به دست آورد یا ممکن است از دست بدهد هم باید مشخص شود. ایده اصلی این است که کارهای کوچک امتیازهای کوچک و کارهای بزرگ امتیازهای بزرگ داشته باشد.

دارو درمانی

تحقیق های بسیار کمی درباره استفاده از دارو در درمان اختلال نافرمانی انجام شده است. به همین خاطر دارو درمانی به اندازه روان درمانی توصیه نمی شود.

منابع:

1. خلاصه روانپزشکی کاپلان و سادوک بر اساس DSM-5 . بنجامین جیمز سادوک، ویرجینیا. سادوک.
2. آسیب شناسی روانی بر اساس DSM-5 . مهدی گنجی

* درود بر شما که با حمایت خود و دعوت دیگران به مطالعه این مطلب و دیگر مطالبم، به من انگیزه می دهید. لطفا در کامنت ها و مباحثات شرکت کنید و پرسشگر باشید. جهت مشاوره تلفنی یا حضوری با شماره ۰۹۳۵۵۷۵۸۳۵۸ در تلگرام یا ایمو هماهنگ نمایید. همچنین می توانید با شماره ۰۹۱۲۰۷۲۸۷۱۲ تماس بگیرید. *