اختلالات خلقی
خلق حال و هوای احساسی یا هیجانی نافذ و پایداری است بر رفتار و درک فرد از جهان تاثیر می گذارد. عاطفه (affect) به تظاهر بیرونی خلق اطلاق می شود. اختلالات خلقی ( که گاهی اختلالات عاطفی نامیده می شوند) طبقه مهمی از بیماری های روانپزشکی هستند (کاپلان و سادوک ، ۲۰۱۵، ص،۶۳۳). در DSM-5 اختلال دوقطبی و اختلالات افسردگی جدا شده اند و برای شناساندن جایگاه واسطه ای آن ها در بین طیف اسکیزوفرنی و اختلالات افسردگی از دید علامت شناسی ، سابقه خانوادگی و ژنتیک ، این بخش در بین بخش های اختلالات فوق گنجانده شده است.(DSM-5، ۲۰۱۳؛ص، ۱۵۳).

تاریخچه
داستان ” پادشاه شائول ” در عهد عتیق و نیز داستان خودکشی “آژاکس” در ایلیاد هومر توصیف هایی از سندرم افسردگی است. بقراط در حدود چهارصد سال پیش از میلاد مسیح اصطلاحات مانیا( شیدایی) و مالیخولیا برای توصیف اختلالات روانی بکار برده است. در سال ۱۸۵۴ ” ژول فالره” بیماری بنام جنون دوره ای (فولی سیرکولار) را توصیف کرد که در آن حالات افسردگی و مانیا بطور متناوب پیدا می شود. در ۱۸۸۲ “کارل کالبام ” اصطلاح سیکلو تایمی را بکار برد. در ۱۸۹۹″ امیل کرپلین” نوعی روانپریشی بنام روانپریشی مانیا- افسردگی (manic-depressive psychosis) توصیف کرد که امروزه به اختلال دوقطبی نوع یک معروف است (کاپلان و سادوک، ۲۰۱۵؛ ص،۶۳۴).
در این مطلب ابتدا به بررسی اختلال افسردگی و اختلالات مرتبط به آن پرداخته می شود . سپس به اختلالات دوقطبی و اختلالات مرتبط به آن می پردازیم. و در پایان عوامل سبب شناسی و درمان اختلالات خلقی را بیان خواهیم نمود.

افسردگی
افسردگی دومین اختلال رایج روانشناختی است که حدود ۱۰۰ میلیون نفر را در جهان تحت تأثیر قرار داده است و داده های اخیرتر پارکر و همکارانش نیز نشان می دهند که نزدیک به ۱۲۱ میلیون نفر در جهان به افسردگی مبتلا هستند . برحسب این که افسردگی به چه نحوی تعریف و سنجیده شود ، نرخ شیوع طول عمر افسردگی اساسی قابل تشخیص در مردان از ۲% تا ۱۲% و در زنان ۷% تا ۲۱% است . افسردگی از جمله مشکلاتی است که درصد قابل توجهی از جامعه را تحت تأثیر قرار می دهد و شامل مجموعه ای از نشانگان بیمارگون از جمله خلق افسرده، از دست دادن علاقه، اختلال خواب، فقدان انرژی، از دست دادن اشتها و افکار مربوط به خودکشی است .
در حدود ۳ تا ۲۰ درصد از جمعیت بزرگسال زمانی در طول عمرشان ملاکهای افسردگی اساسی را دریافت می کنند و در حدود ۲۰ تا ۵۰ درصد از این افراد بیش از یک دوره افسردگی را تجربه می کنند. میزان افسردگی در زنان نیز تقریبا دو برابر مردان است . در کنار جنسیت سایر متغیرهای جمعیت شناختی که با افسردگی رابطه دارند شامل نژاد و تجربه ی طلاق یا جدایی است . بیمارانی که افسردگی اساسی دارند در مقایسه با افراد فاقد اختلالات روانی بیشتر دچار مشکلات زناشویی، از دست دادن کار، کاهش عملکرد جسمی یا شغلی، وضعیت سلامتی ضعیف و بیماری می شوند .

افسردگی پاسخ طبیعی آدمی به فشارهای زندگی است . عدم موفقیت در تحصیل یا کار، از دست دادن یکی از عزیزان و آگاهی از اینکه بیماری یا پیری توان ما را به تحلیل می برد از جمله موقعیتهایی است که اغلب موجب بروز افسردگی میشوند. افسردگی تنها زمانی ناهنجار تلقی می شود که با واقعه ای که رخ داده است متناسب نباشد و یا فراتر از حدی که برای اکثر مردم نقطه آغازی بوده است، ادامه یابد. دو مشخصه اساسی افسردگی ناامیدی و غمگینی است و شخص رکود وحشتناکی احساس میکند و نمی تواند تصمیم گیری یا فعالیتی را شروع کند یا به چیزی علاقه مند شود و در احساس بی کفایتی و بی ارزشی غوطه ور میشود . (براهنی، ۱۳۸۰)
هر کس با شرایط ژنتیکی، رشدی، محیطی، اجتماعی، شخصیتی و نیز عوامل فیزیولوژیک خاصی روبرو است . ترکیب این عوامل با هم می توانند شخص را مستعد افسردگی کنند یا از او در برابر افسردگی حراست نمایند . اشخاصی که در کودکی یکی از افراد مهم در زندگیشان را از دست می دهند، زمینه مناسبی برای ابتلای به افسردگی در مراحل بعدی زندگی دارند. دل مشغولی های مذهبی و نگرانی درباره ی معمای زندگی می تواند منجر به افسردگی شود و یا آن را تشدید کند. بسیاری از محرک های تنش زای محیطی مانند مشکلات مالی، مشاغل جدید، مسائل حقوقی، بازنشستگی و یا تغییرات دیگر می تواند به رشد افسردگی کمک کند (قراچه داغی، ۱۳۸۲) . شخص در دوره افسردگی اساسی خلق خود را اغلب به صورت افسرده، غمگین، درمانده، دلسرد، یا مغموم توصیف می کند. بی علاقگی یا فقدان احساس لذت تقریبا همیشه و دست کم تا اندازه ای وجود دارد . افراد ممکن است گزارش کنند که به سرگرمی ها علاقه ی اندکی دارند، هیچ چیز توجه آنها را جلب نمی کند یا فعالیت هایی که قبلا لذت بخش بوده اند دیگر مورد علاقه ی آنها نیست.

در افسردگی می توان چهار دسته علائم را مشخص کرد:
علائم خلقی، شناختی، انگیزشی و علائم جسمی . برای داشتن افسردگی نیازی به داشتن تمام این علائم نیست، اما هر چه تعداد و شدت علائم بیشتر باشند احتمال وجود افسردگی نیز بیشتر است (سلیگمن و همکاران، ۲۰۰۱ ).
علائم خلقی: غمگینی و احساس گناه مشهودترین علائم هیجانی بیماران افسرده اند که این بیماران اکثرا صبح ها احساس بدتری دارند و با گذشت زمان کمی بهتر می شوند (سلیگمن و همکاران، ۲۰۰۱ ). افسردگی اغلب با احساس اضطراب همراه است . تقریبا هر فرد افسرده مضطرب نیز هست، اما اضطراب می تواند در غیاب افسردگی رخ دهد . علاوه بر غمگینی و احساس گناه، فقدان لذت نیز در افسردگی وجود دارد . این حالت معمولا در ابتدا فقط در چند فعالیت پدید می آید مانند شغل یا رسیدگی به فرزندان ، اما با افزایش شدت افسردگی تقریبا به تمامی فعالیتهای فرد کشیده می شود. فرد دیگر از سرگرمی ها و روابط بین فردی لذت نمی برد . سرانجام کنش های لذت بخش زیستی مانند رابطه ی جنسی و غذا خوردن نیز دیگر برای فرد برانگیزاننده نیستند.
علائم شناختی: بیماران افسرده نسبت به خود، آینده و دنیای پیرامونشان دید منفی دارند. آنها تصور می کنند که فردی حقیر، بی عرضه و بی لیاقت هستند. افراد افسرده نه تنها عزت نفس پایینی دارند، بلکه خودشان را نیز برای مشکلاتی که دارند مقصر می دانند. آنها نسبت به آینده نیز با بدبینی و ناامیدی نگاه می کنند و تصور نمی کنند که اعمالشان نتایج مثبتی به همراه داشته باشند. نگاه منفی آنها حتی به روابط بین فردیشان نیز کشیده می شود.
علائم انگیزشی: بیماران افسرده مشکل زیادی در برخاستن از رختخواب در صبح ها، سر کار رفتن، شروع کارها و حتی سرگرم کردن خود دارند. تصمیم گیری نیز برای بیماران افسرده، کاری شاق و وحشت آور است. گاهی ترس از تصمیم اشتباه موجب حالتی در آنها می شود که به آن فلج اراده می گویند. این بیماران در انجام کارهایی که در زندگی لازم هستند ناتوان به نظر می رسند. در افسردگی شدید، کندی روانی – حرکتی باعث می شود که حرکات و گفتار فرد آهسته شود (سلیگمن و همکاران، ۲۰۰۱ ).
علائم جسمی: فقدان اشتها از علائم رایج است . کاهش وزن در افسردگی متوسط تا شدید رخ می دهد، اما افزایش وزن نیز گاهی در افسردگی خفیف دیده می شود. اختلال خواب نیز در افسردگی رخ می دهد ، گاهی به صورت مشکل در به خواب رفتن و اکثرا به صورت زود بیدار شدن صبحگاهی و احساس خستگی در طول روز . ممکن است که فرد افسرده علاقه اش را به رابطه جنسی از دست بدهد و در نعوظ یا برانگیختگی جنسی دچار مشکل گردد )سلیگمن و همکاران، ۲۰۰۱).

ملاک هایDsm-5 برای اختلال افسردگی اساسی:
A ) پنج یا تعداد بیشتری از نشانه ها در طول مدت دو هفته وانحراف از عملکرد قبلی
حداقل یکی از نشانه ها: الف) خلق افسرده ب) فقدان علاقه یا لذت
1-خلق افسرده در بخش عمده روز تقریبا هر روز الف)توسط گزارش ذهنی احساس غمگینی،پوچی ناامیدی
ب) مشاهده دیگران (بیمناک به نظر میرسد) و در کودکان و نوجوانان بصورت خلق تحریک پذیر دیده می شود.
2- کاهش علاقه یا لذت در فعالیتها در بخش عمده روز وتقریبا هر روز
3-کاهش یا افزایش وزن (بیش از ۵%وزن) یا کاهش یا افزایش اشتهاتقریبا هر روز (ناتوانی در کسب وزن مورد انتظار)
4-بی خوابی یا پر خوابی هر روز
5-سراسیمگی یا کندی روانی حرکتی هر روز قابل مشاهده نه صرفا ذهنی
6-خستگی یا فقدان انرژی هر روز
7-احساس بی ارزشی یا احساس گناه
8-کاهش توانایی فکر یا تمرکز کردن یا دو دلی تقریبا هر روز (مشکل فکر کردن،تمرکز کردن،تصمیم گرفتن)
9-افکار مکرر مرگ (نه فقط ترس از مردن) اندیشه پردازی خود کشی بدون برنامه ریزی یا اقدام به خود کشی یا برنامه خاص برای دست زدن به خود کشی
B) اختلال در عملکرد اجتماعی، شغلی یا دیگر عملکرد ها ایجاد میکند.
C) این دوره ناشی از تاثیرات فیزیولوژیکی مواد یا بیماری جسمی نباشد.
پاسخ به صدمه مهم (داغدیدگی، ورشکستگی، صدمات ناشی از بلا یای طبیعی و…) احساس غمگینی شدید بی خوابی ،اشتهای کم و…ملاک A را در بر داشته شبیه دوره افسردگی اساسی . وجود دوره افسردگی اساسی علاوه بر پاسخ طبیعی به صدمه باید در نظر گرفته شود و این قضاوت بر اساس سابقه فرد و هنجار های فرهنگی برای ابراز ناراحتی در زمینه صدمه می باشد.
D) با اختلالات روان پریشی دیگر بهتر توجیه نمیشود.
E) هرگز دوره منیک یا هایپومنیک وجود نداشته البته اگر دوره منیک یا هایپومنیک ناشی از مواد باشد یا بیماری جسمانی موردی ندارد.

تمایز سوگ از دوره افسردگی اساسی:(DSM-5)
1-در سوگ عاطفه احساس پوچی وفقدان است اما در افسردگی اساسی خلق افسرده مداوم و ناتوانی پیش بینی خشنودی ولذت
2-شدت ملالت سوگ ظرف چند روز یا چند هفته کاهش و به صورت امواج روی میدهد. (اندوه ناگهانی سوگ معروف) امواج با افکار یا یاداوری های فرد متوفی ارتباط دارد.
3-خلق افسرده ، افسردگی اساسی با دوام تر و به افکار یا دلمشغولی خاص وابسته نیست.
4-عذاب سوگ با هیجانات مثبت وشوخی همراه است بر خلاف ناخشنودی و بد بختی فراگیر که مخصوص دوره افسردگی اساسی است.
5-محتوای فکر سوگ به جای سرزنش خود یا نشخوار بدبینانه با اشتغال ذهنی به افکار و خاطرات فرد متوفی مشخص میشود.
6- در سوگ عزت نفس حفظ اما در افسردگی اساسی احساس بی ارزشی و نفرت از خود شایع است.
7-اگر اندیشه تحقیر خود در سوگ باشد قصور های خیالی در رابطه با متوفی است (سر نزدن به او، نگفتن به او که چقدر دوست داشتنی و عزیز است ).
8-اگر فرد داغدیده به مرگ و مردن فکر کند عموما بر متوفی و پیوست به او تمرکز دارد اما در افسردگی اساسی افکار خاتمه دادن به زندگی خویش به خاطر احساس بی ارزشی، سزاوار زیستن نبودن یا ناتوانی در کنار آمدن با عذاب افسردگی تمرکز دارد.

نکات دیگری در مورد افسردگی اساسی:

• خلق فرد افسرده غمگین ، ناامید ، مایوس یا بی حوصله توصیف میشود گاهی غمگینی انکار اما توسط مصاحبه فرا خوانده می شود(کسانی که از احساس دلزدگی، نداشتن هیچ احساسی یا احساس مضطرب بودن شکایت می کنند از صورت و طرز رفتار فرد خلق افسرده او را می توان استنباط کرد).
• برخی به جای احساس غمگینی شکایتهای جسمانی (درد های جسمانی) دارند برخی تحریک پذیری، خشم مداوم،گرایش پاسخ دادن به رویدادها یا طغیانهای خشم، سرزنش دیگران ، احساس اغراق آمیز ناکامی
• قفدان علاقه یا لذت تقریبا همیشه تا اندازه ای وجود دارد(کمتر علاقه به سرگرمی ها، اهمیت ندادن به چیزها، از فعالیتهای قبلا لذت بخش لذت نمی برند(انزوای اجتماعی یا غفلت از سرگرمی های لذت بخش).
• کاهش میل جنسی در مقایسه با سطح قبلی
• اگر بی خوابی وجود داشته باشد بی خوابی میانی بیدار شدن و مشکل برگشتن به خواب ، بی خوابی پایانی، بیدار شدن زود و ناتوانی در بر گشت به خواب ،گاهی بی خوابی اولیه (مشکل به خواب رفتن) پر خوابی، خواب طولانی شب یا افزایش خواب در طول روز ،گاهی علت درمان خواب آشفته است.
• تغییرات روانی حرکتی سراسیمگی(ناتوانی در آرام نشستن) قدم زدن، محکم فشردن دست یا کشیدن و مالیدن پوست ،لباس و…
• کندی (گفتار،تفکر، حرکات بدن آهسته، مکث بیشتر قبل از پاسخ دادن)
• گفتاری که از نظر تن، آهنگ کلام ، مقدار، تنوع محتوایا بی صدایی کاهش یافته
• کاهش انرژی وخستگی : الف) خستگی مداوم بدون تقلای بدنی
ب) کارهای جزئی به تلاش قابل ملاحظه نیاز دار
ج) کیفیت کار هایش افت کرده (شستن و لباس پوشیدن دو برابر بیشتر طول میکشد)
• احساس بی ارزشی وگناه
ارزیابی منفی غیر واقع بینانه،تامل درباره شکست های جزئی گذشته، رویدادهای خنثی روزمره را دلیل نقایص شناختی خود میدانند و احساس مسئولیت اغراق آمیز در مورد وقایع ناگوار،گاهی درجات هذیانی احساس گناه مسئول فقر جهانی، سرزنش خود به دلیل مریض بودن و ناتوانی در براورده کردن مسئولیتهای شغلی
• توانایی معیوب در فکر کردن، تمرکز کردن یا تصمیم گیری
به راحتی حواسشان پرت ، شکایت از مشکلات حافظه، فعالیت شناختی توان فرسا که قادر به عمل کردن آن نیستند،افت پر شتاب نمرات (تمرکز ضعیف کودک)، مشکلات حافظه شکایت اصلی فرد سالخورده وگاهی با زوال عقل اشتباه گرفته و با درمان افسردگی مشکلات حافظه حل می شود اما گاهی دوره افسردگی اساسی جلوه اولیه زوال عقل برگشت ناپذیر
• افکار مرگ ، خود کشی واقدام به خود کشی
میل منفعل بیدار نشدن در صبح یا اعتقاد به اینکه اگر بمیرد دیگران راحت میشوند، افکار گذرا و عود کننده دست زدن به خود کشی، برنامه خاص برای خود کشی وگاهی امور مربوط به مرگ خود را سر و سامان میدهند (به روز کردن وصیت نامه ،پرداخت بدهی) لوازم را بدست آوردن(طناب ،تفنگ) انتخاب مکان و زمان برای خود کشی
• ارزیابی نشانه های افسردگی اساسی در مورد فردی که بیماری جسمی دارد بسیار مشکل و برخی علائم شبیه بیماری جسمی این نشانه ها افسردگی اساسی محسوب میشود به جز مواقعی که آشکارا ناشی از بیماری جسمانی باشد نشانه های غیر نباتی ملالت ، فقدان لذت یا افکار خود کشی باید به دقت ارزیابی شود.

ویژگی های مرتبط که تشخیص را تایید می کند
1.اختلال افسردگی اساسی با مرگ و میر بالا ارتباط دارد.
2.خود کشی
3.افراد سالمند در خانه سالمندان که افسرده هستند در سال اول میمیرند.
4.افراد دائم گریان، تحریک پذیر، در خود فرو رفته، نشخوار وسواسی، اضطراب ، فوبی ، نگرانی در مورد سلامت جسمانی ، شکایت از درد (درد مفاصل، سر درد، شکم درد ، در کودکان اضطراب جدایی).
5.بیش فعالی هیپوتالاموس، هیپوفیز، آدرنال را به افسردگی اساسی نسبت می دهند.
6.ناهنجاری کارکردی در سیستم پردازش اطلاعات، پاداش خواهی وتنظیم هیجان بزرگسالان

شگل گیری و روند
شروع در نوجوانی افزایش می یابد در ۲۰تا۳۰ سالگی به اوج خود می رسد و اولین شروع در اواخر عمر نادر، روند متغیر ، برخی بندرت بهبود می یابند . دوره دو ماهه یا بیشتر بدون نشانه، دیگران چند سال با تعداد کمی نشانه یا بدون نشانه بین دوره های مجزا
-افرادی که در زمان شدت بیماری افسردگی مزمن با آنهایی که نشانه ها تازه ایجاد شده متمایز می شوند.
-افراد مزمن احتمال اختلال شخصیت، اختلالات اضطرابی و اختلال مصرف مواد را افزایش می دهند و درمان که شامل بر طرف شدن کامل نشانه ها را داشته باشد کم است.
2 نفر از ۵ نفر ظرف سه ماه از شروع بهبودی را آغاز می کنند و ۴ نفر از ۵ نفر ظرف یکسال بهبودی را آغاز میکنند.
مدت دوره بیماری میزان بهبود را مشخص می کند و شدت نشانه ها ویژگی های روان پریشی، اضطراب ، اختلالات شخصیت را مشخص می کند. خطر عود هر چه مدت بهبود افزایش می یابد کاهش می یابد.
-در افرادی که دوره قبلی شدید، جوانتر و دوره های متعدد را تجربه می کنند خطر عود بالاتر است. دوام حتی نشانه های خفیف در مدت بهبودی خطر عود را بالا می برد.
-گاهی بیماری دو قطبی با یک یا چند دوره افسردگی اساسی شروع می شود (بیشتر در نو جوانان ، آنها که ویژگی روان پریشی یا سابقه خانوادگی بیماری دو قطبی دارند دیده می شود).
-اختلال افسردگی اساسی همراه با روان پریشی می تواند تبدیل به اسکیزو فرنی شود.
-تفاوت آشکاری در پدیدار شناسی، روند یا پاسخ به درمان بسته به جنسیت و سن وجود ندارد. اما تفاوت در نشانه ها در سنین مختلف وجود دارد.
-پر خوابی و پر خوری در جوانان شایع است .
-نشانه های مالیخولیایی و اختلالات روانی حرکتی در افراد مسن شایع است.
-اقدام به خود کشی در میانسالی و اواخر زندگی کاهش می یابد. اما خودکشی به انجام رسیده خطرش کاهش نمی یابد.
-افسردگی هایی که در سن پایین شروع می شود مشکلات خانوادگی و اختلال شخصیت را شامل می شود.
روند افسردگی اساسی با افزایش سن تغییر نمی کند.

عوامل خطر و پیش آگهی
• خلق و خویی :روان رنجور خویی(حالت عاطفی منفی) عامل خطر ثابت شده برای شروع اختلال افسردگی اساسی است واین افراد به احتمال بیشتری در پاسخ به رویداد های زندگی استرس زا دچار افسردگی می شوند.
• محیطی: تجربیات ناگوار کودکی (خطر برای اختلال) وقایع زندگی استرس زا (عامل تسریع کننده دوره های افسردگی)
ژنتیکی وفیزیولوژیکی: اعضای خانواده درجه اول دو یا چهار برابر بیشتر از کل جمعیت در معرض خطر اختلال افسردگی اساسی و برای شکل های شروع زود هنگام و عود کننده بالاتر است.
تعدیل کننده های روند
• تمام اختلالات خلقی خطر ابتلا فرد را افزایش می دهند.
• دوره افسردگی اساسی که در برابر اختلال دیگری روی می دهد دوره دیر علاج تری را بدنبال دارد.
• اختلال مصرف مواد، اختلالات اضطرابی، شخصیت های مرزی شایع تر و وجود نشانه افسردگی تشخیص آنها را مبهم و به تاخیر انداخته و بهبود نشانه افسردگی به درمان مناسب بیماریهای زیر بنایی بستگی دارد.
• بماری جسمی مزمن یا ناتوان کننده خطر دوره های افسردگی اساسی افزایش می یابد.(دیابت، چاقی مزمن، بیماری قلبی عروقی ) با افسردگی پیچیده می شود و احتمال مزمن شدن این دوره ها بیشتر از افرادی است که سالم هستند.

موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ
افسردگی در محیط های مراقبت اولیه تشخیص داده نمی شود و نشانه های جسمی بیشترین شکایت و بی خوابی و فقدان انرژی بیشترین گزارش از بین نشانه های ملاک A

موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت
شیوع بالاتر در زنان اما تفاوت در نشانه ها ، روند، پاسخ به درمان یا پیامد های کارکردی وجود ندارد.
در زنان اقدام به خود کشی بالاتر و انجام رساندن خود کشی پایین تر اما اختلاف در میزان خودکشی بر مبنای جنسیت بیشتر از کل جمعیت نیست.

خطر خود کشی
خطر خود کشی در تمام اوقات بیماری وجود دارد با ثبات ترین عامل خطر سابقه گذشته اقدامات یا تهدید های خود کشی است اما غالب خود کشی ها اقدامات ناموفق قبلی را نداشتند.
افزایش خطر به انجام رساندن خود کشی با مرد بودن ، مجرد بودن، احساس بر جسته نا امیدی رابطه دارد. و اختلال مرزی خطر اقدام به خود کشی را افزایش می دهد.

پیامد های کارکردی افسردگی اساسی
گاهی اختلال خفیف وگاهی در حد ناتوانی کامل قادر به مراقبت خود در نیاز های اساسی هم نباشد.
خموش یا کاتاتونیک (اغلب عذاب و بیمار ی جسمانی بیشتر وکاهش عملکرد جسمانی، اجتماعی و نقش)

تشخیص افتراقی
مانیک همراه با خلق تحریک پذیر، اختلال خلقی ناشی از بیماری جسمانی، افسردگی ناشی از مواد یا دارو، کاستی توجه، بیش فعالی، اختلال ساز گاری همراه با خلق افسرده (پاسخ به عوامل استرس زای روانی واجتماعی، غمگینی(جنبه ذاتی تجربه انسان)، اختلال وحشت زدگی، وسواس فکری عملی، بی اشتهایی عصبی ، پر خوری، شخصیت مرزی

افسردگی مداوم(افسرده خویی)Dysthymia
افسردگی مزمن و با دوام(حداقل دو سال) و یکسال برای کودک ونوجوان
مجموعه نشانه ها محدود تر از افسردگی اساسی است.
اختلال خواب واشتها، انرژی کم یا خستگی، عزت نفس پایین، مشکل تمرکز و تصمیم گیری و احساس ناامیدی
درمان جو پنج ملاک افسردگی اساسی را بر آورده میکند.
با وجود اینکه تمام نشانه های افسردگی اساسی را تجربه نمیکند اما به مدت دو ماه بدون نشانه نیستند.
احتمال ابتلا به اختلال روانی جدی دیگر (افسردگی اساسی، اختلال شخصیت، مصرف مواد) نیز در این افراد بیشتر است.
5/۲% بزرگسالان در طول عمر مبتلا می شوند اوج مبتلایان بین ۴۵-۵۹ سالگی هستند. شیوع دوازده ماهه آن ۵/۱% می باشد. در افراد مسن اختلال درعملکرد جسمانی بیشتر از عملکرد روانی است.

ملاک DSM-5 برای افسردگی مداوم
A) خلق افسرده در بخش عمده روز، بیشتر روز ها با گزارش ذهنی یا مشاهده دیگران حداقل دو سال در کودکان و نوجوانان خلق تحریک پذیر حداقل یکسال
B) در حالی که فرد افسرده است دو یا تعداد بیشتری از موارد زیر
1-کم اشتهایی یا پر خوری ۲- بی خوابی یا پر خوری
3-انرژی کم یا خستگی ۴-عزت نفس پایین
5-تمرکز ضعیف یا مشکل تصمیم گیری ۶-احساس نا امیدی
C) در طول دو سال یا یکسال در کودک یا نوجوانان فرد بیش از دو ماه بدون نشانه های Aو B نبوده
D) ملاک های افسردگی اساسی به مدت دو سال نیز ممکن است وجود داشته باشد.
E) هر گز دوره منیک یا هیپو منیک وجود نداشته و ملاک ها هرگز اختلال ادواری خویی را بر آورده نمی کند.
F) این اختلال با اسکیزو افکتیو، اسکیزو فرنی، اختلال هذیانی و…توجیه نمی شود.
G) نشانه ها ناشی از تا ثیر فیزیولوژیکی مواد یا بیماری جسمانی دیگر نیستند.
H) نشانه ها ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی ، شغلی و..ایجاد می کند.

نکات
باید مشخص نمود در حال بهبود نسبی یا کامل است . شروع زود هنگام (زیر ۲۱سال) یا دیر هنگام (۲۱ سالگی)
از نظر شدت خفیف، متوسط، شدید می باشد.
همراه با دوره افسردگی اساسی متناوب با دوره کنونی (دوره ۸ هفته ای در حداقل دو سال گذشته)ی ا همراه با دوره های افسردگی اساسی متناوب است.
ویژگی های تشخیصی
افرادی که ملاک های دوره افسردگی اساسی را به مدت دو سال بر آورده می کنند تشخیص افسردگی مداوم بعلاوه افسردگی اساسی داده می شود. افسردگی مداوم خلق غمگین یا بی حوصله و در طول دوره خلق افسرده دو نشانه از ۶ نشانه B را دارد. در شروع زود هنگام چون همیشه بوده ممکن است گزارش نشود و در طول دو سال کمتر از دو ماه بدون نشانه نبوده اند.
شیوع:
دوازده ماهه۵/۰% افسردگی مداوم و ۵ /۱% افسردگی اساسی مزمن دیده می شود.
شکل گیری وروند:
اغلب شروع زود هنگام وپنهان روند مزمن دارد. شروع زود هنگام با اختلال شخصیت مرزی و مصرف مواد همزمان ارتباط دارد . همچنین دو اختلال افسردگی مداوم و شخصیت مرزی ویژگیهای همانند از عملکرد مکانیزم مشترک در افراد مبتلا به دو اختلال حکایت دارد. در صورتی که نشانه ها به سطح افسردگی اساسی برسد احتمالا دوباره به سطح پایین بر می گردندو نشانه های افسردگی مداوم کمتر از افسردگی اساسی احتمال دارد ظرف مدت معین برطرف شود.

عوامل خطر وپیش آگهی

خلق وخویی: پیامد بلند مدت ضعیف سطوح بالای روان رنجور خویی، شدت بیشتر نشانه هاعملکرد کلی نامناسب و وجود اختلالات اضطرابی یا اختلال سلوک
محیطی: عوامل خطر کودکی از دست دادن یا جدایی والدین
ژنتیکی و فیزیولوژی: در مقایسه با افسردگی اساسی ، افراد با اختلال افسردگی مداوم نسبت بالاتر خویشاوندان درجه اول مبتلا به اختلال افسردگی مداوم و اختلالات افسردگی بوده اند.
چند منطقه مغز قشر پیش پیشانی ، شکنج کمر بند قدامی، بادامه و هیپوکامپ موثر در افسردگی مداوم هستند.
پیامد های کارکردی
بر عملکرد های اجتماعی و شغلی تاثیرات زیاد یا زیاد تری از اختلال افسردگی اساسی دارد.

تشخیص افتراقی
اگر هم اکنون ملاک های افسردگی اساسی را براآورده کند همراه با افسردگی اساسی متناوب ، دوره کنونی مشخص می شود
اگر افسردگی اساسی دو سال ادامه و موجود باشد همراه با افسردگی مداوم تشخیص گذاشته می شود.
اگر افسردگی اساسی در حال حاضر بر آورده نشود اما قبلا بوده در طول دو سال همراه با افسردگی متناوب ، بدون دوره کنونی تشخیص گذاشته می شود.
اگر در طول دو سال دوره افسردگی اساسی نداشته همراه با نشانگان افسرده خویی خالص تشخیص گذاشته میشود.

اختلال روان پریشی
اگر نشانه های افسردگی فقط در طول دوره اختلال روان پریشی روی دهد تشخیص جداگانه افسردگی مداوم داده نمی شود.
اگر افسردگی ناشی از بیماری جسمی باشد تشخیص افسردگی یا دو قطبی و اختلال مرتبط ناشی از بیماری جسمانی
اگر افسردگی ناشی از بیماری جسمانی نباشد اختلال روانی اصلی افسردگی مداوم و بیماری جسمانی همراه ذکر میشود.
اگر مواد ارتباط سبب شناختی با اختلال خلقی دارد افسردگی ناشی از مواد و اگر ملاک های بالینی جلوه هر دو اختلال افسردگی مداوم واختلال شخصیت را برآورده کند هر دو تشخیص گذاشته می شود.

اختلال بیماری بی نظمی خلق اخلال گر/ اختلال کژتنظیمی خلقی ایذایی(DMDD)
Disruptive Mood Dysregulation Disorder
برای کودکان با تحریک پذیری مزمن وشدید مورد استفاده قرار می گیرد.
طغیان های خشم مکرر هفته ای سه بار یا بیشتر حداقل یکسال دست کم در دو موقعیت (خانه،مدرسه،همسالان)
طغیان های نا متناسب با رشد و بین طغیان ها به شدت تحریک پذیر یا خشمگین
تشخیص نباید برای کودکانی که اولین دوره قبل از ۶سالکی یا بعد از ۱۸سالگی است گذاشته شود.گاهی به صورت قشقرق توصیف می شود.
این اختلال برای کودکانی که در غیر این صورت مبتلا به اختلال دو قطبی تشخیص داده و این کودکان در بزرگسالی به جای مبتلا شدن به اختلال دو قطبی در معرض خطر ابتلا به اختلال افسردگی یا اضطرابی هستند .

ملاک DSM-5 بی نظمی خلق اخلال گر
A) طغیانهای خشم مکرر و شدید کلامی یا رفتاری (پر خاشگری جسمانی به افراد یا اموال از نظر شدت یا مدت بی تناسب با موقعیت)
B) طغیان ها با سطح رشد ناهماهنگ
C) طغیانها متوسط سه بار یا بیشتر در هفته
D) خلق مابین طغیانهای خشم در عمده بخش روز تقریبا هر روز مداوم تحریک پذیر و برای دیگران (والدین ، معلمان ، همسالان) قابل مشاهده

 12Eماه یا بیشتر وجود داشته و در طول مدت سه ماه پیاپی بدون نشانه نبوده
F) ملاک A و D حداقل در دو یا سه موقعیت (خانه ، مدرسه، همسالان) حداقل در یکی از موقعیتها شدید
G) نباید اولین بار قبل از شش سالگی یا بعد از ۱۸ سالگی تشخیص داده شود.
H) بنابر سابقه سن شروع قبل از ده سالگی
I) هر گز دوره مجزایی که بیش از یک روز ادامه داشته باشد و در طول آن ملاک کامل منیک یا هیپو منیک بر آورده شود وجود ندارد.

اختلال ملال پیش از قاعدگی( PMDD)
زمانی که پیش از قاعدگی دچار خلق افسرده تغییر در خلق ،تحریک پذیری ، ملالت و اضطراب که بعد از شروع دوره قاعدگی اغلب فروکش می کنند.
تجربه اختلال خلقی شدید قبل از چرخه ماهیانه قاعدگی
ملاک های DSM-5 ملال پیش از قاعدگی
A) در اکثر چرخه های قاعدگی حداقل ۵ نشانه در هفته آخر قبل از شروع قاعدگی وجود داشته و در چند روز بعد از شروع قاعدگی بهبود یابد و هفته پس از قاعدگی حداقل یا ناپدید شود.
B) یکی یا تعداد بیشتری از نشانه های زیر وجود داشته باشد
1-ناپایداری عاطفی(نوسانات خلقی، احساس غمگینی،گریه ناگهانی، حساسیت به طرد)
2-تحریک پذیری یا خشم محسوس یا افزایش تعارض های میان فردی
3- خلق افسرده محسوس ،احساس نا امیدی، افکار محکوم کردن خود
4- اضطراب تنش محسوس یا احساس برانگیخته یا کفری بودن
C) یکی یا بیشتر از نشانه های زیر وجود داشته تا با نشانه های ملاکB ترکیب ودر مجموع به پنج نشانه برسد.
1-کاهش علاقه به فعالیت های معمول (کار، تحصیل، دوستان، سرگرمی ها)
2-مشکل ذهنی در تمرکز
3-رخوت، خستگی ، فقدان انرژی محسوس
4-تغییر محسوس در اشتها ،پر خوری یا اشتیاق به غذایی خاص
5-پر خوابی یا کم خوابی
6-احساس از توان افتادن یا کنترل نداشتن
7-نشانه های جسمانی نظیر التهاب یا ورم پستان،درد مفاصل یا عضله ،احساس باد کردگی یا افزایش وزن
توجه نشانه ها در ملاک A-C باید در اغلب چرخه های قاعدگی یکسال قبل روی داده باشد.
D-نشانه ها با ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در کار ،تحصیل و فعالیت های اجتماعی عادی یا روابط با دیگران ارتباط دارند. (اجتناب از فعالیت های اجتماعی،کاهش بار آوری وکار آمدی در کار ، تحصیل یا خانه)
E) این اختلال تشدید نشانه های اختلال های دیگری مثل افسردگی اساسی، وحشتزد گی، افسردگی مداوم یا اختلال شخصیت نیستند.
F) نشانه ها ناشی از تاثیرات فیزیولوژیکی مواد و بیماری جسمانی نباشد.(هالجین و ویتبورن، ۲۰۱۴؛ سیدمحمدی، ۱۳۹۴)
شدت و نشانه های همراه با ویژگی های زمینه فرهنگی زن ، دیدگا ه های خانواده و عوامل اختصاصی تر مانند عقاید مذهبی، تحمل اجتماعی و مسایل نقش جنسیتی زن ارتباط نزدیکی دارد.

نشانه اصلی: نشانه خلقی و اضطرابی

نشانه رفتاری و نشانه جسمانی در غیاب نشانه خلقی واضطرابی برای این تشخیص کافی نیست.
برای تائید چرخه موقتی هم حداقل دو چرخه بیمارگون ضروری است.
هذیان و توهم هم دیده شده اما نادر است.
برخی این مرحله را خطر برای خود کشی دانسته اند.
شیوع
شیوع ۱۲ ماهه ۸/۱% تا ۸ /۵% و ۸/۱% بدون اختلال کارکردی و ۳/۱% همراه با اختلال کارکردی بدون اختلال روانی دیگر است.
شکل گیری و روند
در هر زمانی پس از نخستین قاعدگی روی می دهد و بعد از یائسگی متوقف می شود.

عوامل خطر و پیش آگهی

محیطی: استرس ، سابقه آسیب فردی، تغییرات فصلی، نقش جنسیتی زن و جنبه اجتماعی فرهنگی رفتار زن در کل
ژنتیکی و فیزیو لوژیکی: توارث پذیری ۳۰ تا ۴۰ در صد
تعدیل کننده ها : آنها که داروهای خوراکی ضد بارداری مصرف می کنند شکایت کمتری دارند.
موضوعات مرتبط به فرهنگ: این اختلا مرتبط به فرهنگ نیست و اما فراوانی ، شدت و بیانگری نشانه ها تحت عوامل فرهنگی است.

شاخص تشخیصی
ارزیابی روزانه شدت مشکلات ، مقیاس های تشابه دیداری برای نشانه های خلقی پیش از قاعدگی ، مقیاس های ارزیابی نشانگان تنش پیش از قاعدگی
اختلال عملکرد اجتماعی با اختلاف زناشویی و مشکلات در رابطه با فرزندان و اعضا دیگر و دوستان آشکار اما نباید با مشکلات مزمن زناشویی یا شغلی یا سایر کژکاری ها اشتباه گرفته شود.

تشخیص افتراقی
نشانگان پیش از قاعدگی : اینکه برای این اختلال ۵ نشانه لازم نیست در ضمن شرط نشانه های عاطفی وجود ندارد و بدون نشانه های عاطفی وجود نشانه های جسمانی و رفتاری کافی است به طور کلی شدت کمتر و رایج تر است.
قاعدگی دردناک
نشانگان قاعدگی های دردناک و با نشانگان تغییرات عاطفی متمایز است و با شروع قاعدگی آغاز می شود اما ملال پیش از قاعدگی قبل از قاعدگی آغاز می شود.
دو قطبی ، افسردگی اساسی و افسردگی مداوم
این افراد ادعا می کنند اختلال ملال پیش از قاعدگی دارند اما نشانه های آنها مزمن یا نشانه های متناوب که ارتباطی با چرخه قاعدگی آنها ندارد.

استفاده از درمانهای هورمونی
گاهی افراد به علت شدت نشانه ها پیش از قاعدگی درمانهای هورمونی مصرف می کنند (قرص های ضد بارداری) اگر نشانه ها بعد از مصرف هورمون روی دهد نشانه ها ناشی از مصرف هورمون است.

همزمانی اختلال
ممکن است بیماری های جسمانی (میگرن، آسم، آلرژی و صرع یا اختلال روانی افسردگی دو قطبی ، اضطرابی، پرخوری عصبی ، مصرف مواد در پیش از قاعدگی بدتر شود اما اگر سایر نشانه ها و اختلال ملال را ندارد باید تشخیص تشدید پیش از قاعدگی ، اختلال روانی یا جسمانی در نظر گرفت .
اما اگر سایر نشانه ها وتغییرات را تجربه کند اختلال ملال پیش از قاعدگی بوده

افسردگی ناشی از مواد و دارو
A) اختلال برجسته و مداوم در خلق که در تصویر بالینی غالب و با خلق افسرده یا کاهش علاقه یا لذت در تمام یا تقریبا تمام فعالیت ها مشخص می شود.
B) نشانه ها ۱- در طول مدت بعد از مسمومیت با مواد یا ترک آن در معرض قرار گرفتن دارو ایجاد می شود.
2- دارو یا مواد توانایی ایجاد کردن نشانه های ملاک Aرا دارد.
C) با اختلال افسردگی که ناشی از مواد یا دارو نیست توجیه نمی شود.
اگر نشانه ها قبل ازشروع مصرف بوده بعد از توقف ترک حاد یا مسمومیت شدید ادامه داشته و اینکه شواهدی از وجود اختلال افسردگی مستقل که ناشی از مواد ودارو نیست خبر می دهد.
D) در دوره دیلریوم روی نمی دهد.
E) اختلال در عملکرد اجتماعی ، شغلی و…ایجاد می کند.
برخی دارو ها : داروهای محرک، استروئیدی،L-dopa ، آنتی بیوتیک، داروهای دستگاه عصبی مرکزی، عامل پوستس، دارو های شیمی درمانی، عناصر ایمنی شناختی ، دارو های ضد حاملگی می توانند اختلالات خلقی افسردگی را ایجاد کنند.
شیوع
در طول عمر ۲۶% دارد.
شکل گیری وروند
این بیماری زمانی که فرد مواد را مصرف می کند یا زمانی که نشانگان ترک وجود دارد در مدت ترک و این اختلال ظرف چند هفته یا یک ماه اول مصرف مواد شروع می شود و بعد از ترک بسته به نیمه عمر دارو و مواد و وجود نشانگان ترک نشانه های افسردگی ظرف چند روز یا چند هفته فروکش می کند .
عوامل خطر
خلق وخویی: عواملی که خطر اختلال افسردگی ناشی از مواد را افزایش می دهد (سابقه اختلال افسردگی اساسی ، افسردگی ناشی از دارو وعوامل استرس زای روانی –اجتماعی).
محیطی: خطری که به نوع خاص دارو مربوط می شود.
تعدیل کنند های روند : در آمریکا در مقایسه با افرادی که افسردگی اساسی دارند این افراد بیشتر سیاهپوست، حداکثر دیپلم، بدون دیپلم، در آمد خانوادگی پایین، سابقه خانوادگی اختلالات مصرف مواد و رفتار ضد اجتماعی ، وقایع زندگی استرس زا ، احساس بی ارزشی ، بی خوابی /پر خوابی، افکار مرگ و خود کشی خبر دهند اما کمتر خلق افسرده و از دست دادن والد زیر ۱۸سال را خبر دهند.
تشخیص افتراقی
مسمومیت وترک مواد/اختلال افسردگی اصلی/ اختلال افسردگی ناشی از بیماری جسمانی دیگر
همزمانی اختلالات
احتمال همزمان قمار بازی بیمارگون، اختلال شخصیت پارانوئید، نمایشی و ضد اجتماعی
کمتر احتمال افسردگی مداوم و بیشتر احتمال مصرف الکل و مواد دیگر
اختلال دو قطبی و اختلالات مرتبط
در DSM-5 اختلال دو قطبی و اختلالات مرتبط از اختلالات افسردگی جدا شده اند.
تشخیص هایی که در این فصل گنجانده شده اند عبارتند از: اختلال دوقطبی I، اختلال دو قطبی II، اختلال خلق ادواری( سیکلوتایمی)، اختلال دوقطبی و اختلالالت مرتبط ناشی از دارو/ مواد، اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط ناشی از یک بیماری طبی دیگر، سایر اختلالات دوقطبی و اختلالات مرتبط مشخص و اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط نامعین. (انجمن روانپزشکی آمریکا۲۰۱۳؛ فرزین رضاعی و همکاران،۱۳۹۳).

اختلال ادواری Cyclothymic Disorder
A. برای مدت حداقل دوسال( در کودکان و نوجوانان حداقل یکسال) دوره های متعددی از علائم هیپومانیا(که هیچگاه ملاک کامل یک دورۀ هپومانیا را نداشته اند) و دوره های متعدد علائم افسردگی(که هیچگاه ملاک های یک دوره افسردگی اساسی را نداشته اند) بروز میکند.
B. در حین دورۀ دوساله فوق(در کودکان و نوجوانان یک سال) مجموع دوره های افسردگی و هیپومانیا حداقل نصف این مدت را در برمی گیرند و هیچگاه فرد بیشتر از دو ماه متوالی بدون علامت نبوده است.
C. ملاک های تشخیصی دورۀ افسردگی اساسی، مانیا یا هیپومانیا هیچگاه وجود نداشته است.
D. علائم موجود در ملاک A توسط اختلال های طیف اسکیزوفرنی و هذیانی یا سایر اختلالات معین یا نامعین طیف اسکیزوفرنی و اختلالات مرتبط بهتر توجیه نمی شود.
E. علائم موجود ناشی از اثرات فیزیولوژیک یک ماده(مانند دارو، ماده سوء مصرفی) یا یک بیماری طبی دیگر(مانند پرکاری تیروئید) ایجاد نشده است.
علائم سبب ناراحتی بالینی قابل توجه یا افت کارکرد شغلی اجتماعی یا سایر جنبه های مهم کاری فرد شده اند. (انجمن روانپزشکی آمریکا،۲۰۱۳؛ فرزین رضاعی و همکاران، ۱۳۹۳).

ویژگی های تشخیصی
اگر کسی که دچار خلق ادواری است بعداً ( یعنی بعد از دوسال نخست در بالغین و یک سال در کودکان و نوجوانان) دچار حملات افسردگی اساسی، مانیا یا هیپومانیا گردد، تشخیص وی به ترتیب به اختلال افسردگی اساسی، اختلال دوقطبی I یا سایر اختلالات معین و یا نامعین دو قطبی و اختلالات مرتبط تبدیل می شود و اختلال خلق ادواری برای همیشه کنار گذاشته می شود.
شیوع
شیوع طول عمر اختلال خلق ادواری حدود ۱-۴/.٪ برآورد شده است.به نظر می رسد شیوع آن در جمعیت عادی بین زن و مرد تفاوتی داشته باشد.
بروز وسیر
اختلال خلق ادواری معمولا در نوجوانی یا اوایل بزرگسالی شروع می شود و گاهی آن را به عنوان یک استعداد سرشتی به سایر اختلالات خلقی در نظر می گیرند. شروع آن اغلب تدریجی و سیر آن مستمر است. میانگین سن ابتلا به خلق ادواری در کودکان حدود ۵/ ۶سالگی است.
عوامل خطر ساز و عوامل مربوط به پیش آگهی
ژنتیک و فیزیولوژیک: اختلال افسردگی اساسی، اختلال دوقطبیI و دو قطبی II در بستگان زیستی درجه یک افراد مبتلا شایع تر از جمعیت عادی است.
تشخیص افتراقی
اختلال دوقطبی و سایر اختلالات مرتبط ناشی از یک بیماری طبی( مانند پرکاری تیروئید) و اختلال افسردگی ناشی از یک بیماری طبی دیگر.
اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط ناشی از دارو/ مواد و اختلال افسردگی ناشی از مواد/ دارو: افتراق دو اختلال مذکور از اختلال خلق ادواری بر مبنای قضاوتی است که در مورد رابطۀ سببی اثرات دارو/ مواد( به خصوص محرک ها) و بروز علائم خلقی صورت می گیرد. نوسانات وتغییرات مکرر خلقی که شبیه اختلال خلق ادواری هستند معمولا به دنبال قطع مصرف دارو/مواد برطرف می شود.
اختلال دوقطبیI همراه تند چرخی و اختلال دوقطبیII همراه تند چرخی: بنا بر تعریف در اختلال خلق ادواری ملاک های تشخیصی حملات تشخیصی حملات افسردگی اساسی، مانیا یا هیپومانیا هرگز وجود نداشته است در حالی که در اختلالات دوقطبی I,II همراه تندچرخی باید ملاک های تشخیصی حملات فوق به طور کامل وجود داشته باشند.
اختلال شحصیت مرزی: تغییرات بارز خلقی که شبیه اختلال خلق ادواری است در اختلال شخصیت مرزی شایع است. اگر ملاک های تشخیصی هر دو اختلال کامل است باید هر دو تشخیص اختلال خلق ادواری و شخصیت مرزی ثبت گردد.
هم ابتلایی: اختلال مرتبط با مواد و اختلالات خواب در بیماران مبتلا به اختلال خلق ادواری شایع است. اغلب کودکان دچار هم ابتلایی با بیماری های روانی به خصوص ADHD هستند.

اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط ناشی از دارو/ مواد
Substance / Medication-Induced Bipolar and Related Disorder
A. اختلال خلق بارز و مستمر که وجه غالب نمای بالینی اختلال را تشکیل می دهد و خصوصیت اصلی آن را خلق بالا، منبسط یا تحریک پذیر با یا بدون خلق افسرده با کاهش مشخص علائق.
B. با توجه به شرح حال، معاینات جسمی یا یافته های آزمایشگاهی شواهدی از هر دو مورد(۱) و (۲) دیده می شود.
* علائم موجود در ملاک A در حین یا بلافاصله پس از مسمومیت یا تحریک مواد و یا مصرف دارو انجام شده است.
* ماده یا داروی مصرفی، توانایی و ظرفیت به وجود آوردن علائم ملاک A را دارد.
C. آشفتگی حاضر توسط اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط که ناشی از دارو/ مواد نیستند بهتر توجیه نمیشود.
D. اختلال حاضر منحصراً در دورۀ دلیریوم رخ نداده است.
E. اختلال موجب ناراحتی بارز بالینی یا افت کارکرد اجتماعی، شغلی و سایر جنبه های مهم کاری فرد شده است.
ویژگی های تشخیصی: ویژگی های تشخیصی اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط ناشی از مواد/ دارو در مجموع مانند مانیا، هیپومانیا یا افسردگی است.یک استثنا کلیدی در تشخیص اختلال دوقطبی ناشی از مواد/ دارو در مواقعی است که هیچومانیا یا مانیا پس از درمان با داروهای ضدافسردگی یا سایر درمان ها بروز می کنند و فراتر از اثرات فیزیولوژیک دارو ادامه می یابند؛ این حالت در واقع نشانگر یک اختلال دوقطبی اولیه و اصلی و نه ناشی از دارو است. همین نکته در بین کسانی که پس از درمان شوک الکتریکی(ECT) دچار علائم مانیا یا هیپومانیا میشوند که فراتر از اثرات فیزیولوژیک ECT ادامه می یابند، نیز صدق می کند.
شیوع
هیچ گونه پژوهش همه گیر شناختی در ارتباط با شیوع اختلال دوقطبی ناشی از مواد/ دارو وجود ندارد.
نشانگرهای تشخیصی
برای تشخیص دقیق تر می توان از نشانگرهایی که در خون یا ادرار قابل پیگیری هستند بهره جست.
تشخیص افتراقی
اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط ناشی از دارو/ مواد باید از سایر انواع اختلال دوقطبی، مسمومیت مواد یا دلیریوم ناشی از مواد و عوارض جانبی داروها افتراق داده شود.
هم ابتلایی
اغلب هم ابتلایی مربوط به استفاده از مواد غیر قانونی یا عدم رعایت مقدار مصرف داروی محرک تجویزی است. بیماریهای طبی که دلیل تجویز کورتیکواستیروئیدها یا داروهای مهار دستگاه ایمنی بوده اند، هم ابتلائی همراه این داروها محسوب می شوند (انجمن روانپزشکی آمریکا،۲۰۱۳؛ فرزین رضاعی و همکاران، ۱۳۹۳).
.

اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط ناشی از یک بیماری طبی دیگر
Bipolar and Related Disorder Due to Another Medical Condition
ملاک های تشخیصی:
A. یک دورۀ و قابل توجه ناهنجار خلق بالا، منبسط یا تحریک پذیر و افزایش ناهنجار فعالیت یا انرژی فرد که وجه غالب نمای بالینی را تشکیل می دهند.
B. شواهد به دست آمده از شرح حال، معاینۀ جسمی یا یافته های آزمایشگاهی نشان می دهند که اختلال موجود ناشی از پیامدهای مستقیم آسیب شناختی یک اختلال طبی دیگر است.
C. یک بیماری روانی دیگر توجیه بهتری برای اختلال موجود نیست.
D. اختلال موجود منحصراً در دورۀ دیلیریوم به وقوع نپیوسته است.
E. اختلال حاضر موجب ناراحتی قابل توجه بالینی یا افت کارکرد اجتماعی، شغلی یا سایر جنبه های مهم کاری فرد شده است و یا برای پیشگیری از آسیب به خود یا دیگران بستری کردن بیمار ضرورت دارد یا ویژگی های روان پریشی وجود دارند.
ویژگی های همراه موید تشخیص:
علت بیماری متغیر کلیدی تشخیصی این نوع خاص اختلال دوقطبی است.شناخته شده ترین بیماری های طبی که می توانند سبب بروز علائم مانیا یا هیپومانیا شوند عبارتند از: بیماری کوشینگ، اسکلروز متعدد، سکته مغزی و جراحات مغزی ناشی از ضربه.
مسائل تشخیصی مرتبط با جنسیت:
تفاوت های جنسیتی در ارتباط با بیماری طبی همراه است( مثلاً لوپوس آریتماتوی سیستمیک در زن ها شایع است)، به نظر می رسد سکتۀ مغزی در مردان میانسال شایع تر از زنان است.
تشخیص افتراقی:
علائم دلیریوم، کاتاتونیا و اضطراب حاد: افتراق علائم مانیا از تهییج یا افزایش گوش به زنگی ( Hypervigilanc) که در دلیریوم دیده می شود یا از علائم تحریکی کاتاتونیا و از سراسیمگی موجود در اضطراب حاد اهمیت زیادی دارد.
علائم افسردگی یا مانیای ناشی از دارو: یک نکته مهم در تشخیص افتراقی این است که بیماری های طبی موجود گاهی با داروهایی تحت درمان هستند که خود توانایی ایجاد مانیا یا افسردگی را دارند( مانند استروئیدها یا اینترفرون آلفا).
هم ابتلایی:
در اختلال دوقطبی ناشی از یک بیماری طبی دیگر، هم ابتلایی مربوط به بیماری طبی همراه است که ارتباط سبب شناختی با علائم موجود دارد
سایر اختلالات دوقطبی و اختلالات مرتبط معین:Other Specified Bipolar and Related Disorder
ملاک های تشخیصی:
این طبقۀ تشخیصی در مواردی به کار می رود که علائم مشخصۀ اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط وجود دارد و موجب ناراحتی بالینی قابل توجه یا افت کارکرد اجتماعی، شغلی و سایر جنبه های مهم کارکردی فرد شده است، ولی همۀ ملاک های تشخیصی هیچیک از اختلالات طبقۀ تشخیصی دوقطبی و اختلالات مرتبط را دارا نیست.
مثال هایی از تظاهرات بالینی که می توانند به عنوان سایر اختلالات معین در نظر گرفته شوند عبارتند از:
1. حملات هیپومانیک کوتاه مدت (۳-۲ روز) و حملات افسردگی اساسی
2. حملات هیپومانیا با علائم ناکافی و حملات افسردگی اساسی
3. حملات هیپومانیا بدون وجود سابقۀ قبلی حملات افسردگس اساسی
4. خلق ادواری کوتاه مدت( کمتر از ۲۴ ماه)
اختلال دو قطبی و اختلالات مرتبط نامعین: Unspecified Bipolar and Related Disorder
ملاک های تشخیصی: این طبقۀ تشخیصی برای مواردی به کار می رود که علائم مشخص یک اختلال دوقطبی وجه غالب نمای بالینی حاضر را تشکیل می دهند و موجب ناراحتی چشمگیر بالینی یا افت قابل توجه کارکرد اجتماعی، شغلی یا سایر جنبه های مهم کارکردی فرد شده ولی واجد تمام ملاک های تشخیصی هیچیک از اختلالات طبقۀ اختلالات دوقطبی نیستند. این طبقۀ تشخیصی در مواقعی که بالینگر قصد ندارد دلیل خاصی را به عنوان علت برآورده نشدن همۀ ملاک های تشخیصی مطرح نماید به کار می رود و همچنین شامل مواردی است که در آنها اطلاعات لازم برای ارائه یک تشخیص مشخص کافی نیست(مثلا در بخش اورژانس).
مشخصه های اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط : مشخص کنید اگر:
 همراه با ناراحتی اضطرابی: وجود حداقل دو مورد از علائم زیر در اکثر روزهای دورۀ فعلی یا آخرین دورۀ مانیا، هیپومانیا یا افسردگی
1. احساس تنش یا هیجان
2. احساس بی قراری غیر عادی
3. تمرکز ضعیف به دلیل وجود نگرانی
4. ترس از وقوع اتفاقی ناخوشایند
5. احساس از دست دادن کنترل خود
شدت فعلی بیماری را مشخص نمایید.
خفیف: دو علامت متوسط: سه علامت
متوسط- شدید: چهار یا پنج علامت شدید: چهار یا پنج علامت همراه آسیمگی حرکتی (انجمن روانپزشکی آمریکا،۲۰۱۳؛ فرزین رضاعی و همکاران،۱۳۹۳).

 دورۀ مانیا یا هیپومانیا با ویژگی های مختلط:
A. تمام ملاک های دورۀ مانیا یا هیپومانیا برآورده شده و حداقل سه مورد از علائم زیر در اکثر روزهای دورۀ مانیا یا هیپومانیا جاری یا آخرین دورۀ آنها دیده شده است.
1. ملال یا خلق افسردۀ چشمگیر که یا خود فرد به آن اذعان دارد( مانند احساس اندوه یا تهی بودن) یا دیگران مشاهده می کنند.
2. کاهش علایق یا لذات در تمام یا تقریباً تمام فعالیت ها
3. کندی حرکتی- روانی در تمام یا تقریباً تمام روزها
4. خستگی یا فقدان انرژی
5. احساس بی ارزشی یا احساس گناه مفرط و نامتناسب
6. افکار راجعۀ مرگ و خودکشی
B. علائم مختلط توسط یگران مشهود است و بازتاب تغییر محسوسی نسبت به رفتارهای فرد است.
C. در کسانی که علائم شان به طور همزمان واجد ملاک های تشخیصی افسردگی و مانیا باشد، باید به دلیل شدت بالینی و تخریب چشمگیر ناشی از دورۀ مانیای کامل تشخیص را دورۀ مانیا با ویژگی های مختلط عنوان نمود.
D. علائم مختلط موجود ناشی از اثرات فیزیولوژیک یک ماده
 دورۀ افسردگی همراه ویژگی های مختلط
A. تمام ملاک های تشخیص یک دورۀ افسردگی اساسی وجود دارد و حداقل سه مورد از علائم مانیا/هیپومانیا در اکثر روزهای دورۀ افسردگی فعلی یا آخرین دورۀ آن دیده می شوند.
1. خلق بالا، منبسط
2. اعتماد به نفس فوق العاده یا خودبزرگ بینی
3. پرحرفی بیش از معمول یا احساس فشار برای تداوم صحبت
4. پرش افکار یا تجربۀ ذهنی سبقت افکار از همدیگر
5. افزایش انرژی و فعالیت های هدفمند
6. درگیری بیش از حد یا مفرط در کارهایی که احتمال دارد عواقب ناخوشایندی در پی داشته باشند.
7. کاهش نیاز به خواب
B. علائم مختلط از دید سایر افراد ملموس است و بازتاب تغییری چشمگیر نسبت به رفتار عادی فرد است.
C. در افرادی که به طور همزمان تمام ملاک های تشخیصی افسردگی و مانیا وجود دارد، تشخیص دورۀ مانیا با ویژگی های مختلط ثبت می شود.
D. علائم مختلط موجود ناشی از اثرات فیزیولوژیک یک ماده نیست.

 با ویژگی های ملانکولیک
A. یکی از موارد زیر در شدیدترین دورۀ جاری وجود داشته باشد.
1. فقدان لذت در تمام یا تقریباً تمام فعالیت ها
2. عدم واکنش به محرک های لذت بخش معمولی
B. حداقل سه مورد از علائم زیر:
1. کیفیت مجزای خلق افسرده که مشخات آن عبارت اند از؛ دلسردی عمیق، یاس و ناامیدی و/ یا ترشرویی یا حالتی که خلق تهی نامیده می شود.
2. افسردگی که معمولا صبح ها شدیدتر می شود.
3. سحرخیزی(یعنی حداقل ۲ ساعت زودتر از مواقع عادی بیدار شدن).
4. سرآسیمگی یا کندی روانی- حرکتی بارز
5. بی اشتهایی یا کاهش وزن چشمگیر
6. احساس گناه مفرط یا نامتناسب
 با ویژگی های آتپیک: این مشخصه را در مواردی می توان به کار برد که این ویژگی ها در اکثر روزهای آخرین دوره یا دورۀ جاری افسردگی اساسی به طور چشمگیری وجود داشته باشند.
A. واکنشی بودن خلق
B. حداقل دو مورد از ویژگی های زیر
1. افزایش وزن یا اشتهای چشمگیر
2. پرخوابی
3. فلج سربی( یعنی احساس سنگینی، سفتی در دست ها و پاها)
4. الگوی درازمدت حساسیت به طرد شدن در روابط بین فردی که موجب افت چشمگیر شغلی یا اجتماعی فرد می شود.
C. در یک دورۀ واحد ملاک های تشخیصی ویژگی های ملانکولیک یا کاتاتونیا وجود ندارند.
 با ویژگی های روان پریشی: هذیان یا توهم که در هر زمانی از حملات بیماری می توانند وجود داشته باشند. اگر ویژگی های روان پریشی وجود دارند مشخص کنید که آیا هماهنگ با خلق هستند یا ناهماهنگ با خلق.
 با ویژگی های روان پریشی هماهنگ با خلق
 با ویژگی های روان پریشی نا هماهنگ با خلق: محتوای هذیان و توهمات با قطب بیماری هماهنگی ندارد یا محتوای آنها مختلطی از موضوعات هماهنگ و ناهماهنگ با خلق است.
 با شروع پیرازایمانی: در صورتی که شروع علائم در حین بارداری یا چهار هفته پس از زایمان باشد میتوان این مشخصه را برای دورۀ جاری و در صورت کامل نبودن همۀ ملاک های تشخیصی دورۀ خلقی در حال حاضر، برای آخرین دورۀ مانیا، هیپومانیا یا افسردگی اساسی در اختلال دوقطبی I یا II به کار برود.
 با الگوی فصلی: این مشخصه به الگویی از بروز حملات خلقی اشاره دارد که در تمام طول عمر ادامه دارد، ویژگی اصلی آن بروز فصلی حداقل یکی از انواع حملات خلقی است.
A. وجود رابطه ای منظم، بین زمان شروع حملات مانیا، هیپومانیا با افسردگی اساسی و زمان مشخصی از سال در اختلالاتی خلقی دوقطبی I یا II.
B. فروکش های کامل نیز در ایام خاصی از سال رخ می دهند.
C. در دو سال گذشته حملات مانیا، هیپومانیا یا افسردگی اساسی مطابق آنچه در بالا شرح داده شد از الگوی خاص فصلی تبعیت کرده اند و هیچ حمله غیر فصلی از آن قطب در طی دو سال گذشته رخ نداده است.
D. افسردگی ها، مانیا ها و هیپو مانیاهای فصلی مشخصاً از انواع حملات خلقی غیر فصلی که ممکن است در طول عمر بیمار بروز نمایند بیشتر هستند.

سبب شناسی

عوامل زیستی

۱.آمین های زیستی: نوراپی نفرین و سروتونین بیشترین دخالت را در پاتوفیزیولوژی اختلالات خلقی دارند.
۲.دوپامین: داده ها حاکی از آن است که فعالیت دوپامینی ممکن است در افسردگی کاهش و در مانیا افزایش یافته باشد. دو نظریه جدید در باره ارتباط دوپامین با افسردگی وجود دارد: یکی این که در افسردگی ممکن است مسیر دوپامینی مزولیمبیک دچار کژ کاری شده باشد، و دیگری این که ممکن است گیرنده نوع یک دوپامین در این بیماری کم کار شده باشد.
۳.سایر آشفتگی عصب- رسانه ها: دارو های آگونیست استیل کولین در افراد سالم سبب بیحالی ، کم رمقی و کندی روانی میگردند و می توانند علایم افسردگی را افزایش و علایم مانیا را کاهش دهند. GABA بر روی مسیر های مونوآمینی صعودی ، بخصوص دستگاه مزوکورتیکال و مزولیمبیک اثر مهاری دارد. در افسرگی ، کاهش گابا در پلاسما ، CSF و مغز مشاهده می شود. اسید آمینه های گلوتامات و گلیسین در افسردگی نقش دارند بصورتی که شواهد حاکی است که آنتاگونیست های گیرنده NMDA اثرات ضد افسردگی دارد.
۴.پیک های ثانویه و آبشار های داخل سلولی: پیک های ثانویه ، کارکرد کانال های یونی مجاری نورون ها را تنظیم میکنند. شواهد حاکی است که دارو های تثبیت کننده خلق بر روی پروتئین های G و یا سایر پیک های ثانویه اثر می کنند.
۵.تغییر تنظیم هورمونی: استرس شدید زودرس می تواند تغییرات پایدار در پاسخ های رفتاری و نوروآندوکرین ایجاد کند افزایش فعالیت HPA در افسردگی مشاهده گردیده است.
۶.فعالیت محور تیروئید: حدود ۱۰-۵ درصد افرادی که برای افسردگی ارزیابی می شوند قبلا کژکاری شناسایی نشده تیروئید داشته اند.
۷.هورمون رشد: ترشح هورمون رشد توسط سوماتواستاتین و CRF مهار میشود.گزارش شده است که سطح این سوماتواستاسین CSFدر افسردگی کاهش و در مانیا افزایش می یابد.
۸.تغییرات نوروفیزیولوژی خواب: افسردگی با از بین بردن خواب عمیق و افزایش انگیختگی شبانه همراه است. حالت اخیر به صورت چهار نوع آشفتگی خواب بروز می کند: ۱. افزایش بیداری شبانه ۲. کاهش حجم کلی خواب ۳.افزایش خواب REM 4. افزایش دمای مرکزی بدن. تلفیق افزایش REM و کاهش خواب موج آهسته ، منجر به کاهش قابل ملاحظه نخستین دوره خواب NREM می شود ( کاهش تاخیر REM)
۹.اختلال ایمنی: اختلالات افسردگی با نابهنجاری های متعددی از جمله کاهش تکثیر لنفوسیت ها در پاسخ به میتوژن و سایر انواع اختلال ایمنی سلولی همراهند.
تصویر برداری کارکردی و ساختمانی مغز
یافته هایی که بیش از همه تکرار شده اند افزایش بسامد تراکم بالا در نواحی تحت قشری نظیر نواحی اطراف بطن ها ، عقده های قاعده ای و تالاموس است.در بیماران افسرده حجم هسته دمدار یا هیپوکامپ و یا هر دوی آن ها کاهش می یابد. همچنین کاهش متابولیسم قدام مغز است که عمدتا در سمت چپ بارز تر است . از منظری دیگر ممکن است افسردگی با افزایش نسبی فعالیت نیمکره غیر غالب همراه باشد. به علاه این که در مانیا متابولیسم نیمکره راست بیشترکاهش می یابد .
ملاحظات کالبد شناسی عصبی ( نوروآناتومی)
علوم اعصاب مدرن در زمینه خلق بر اهمیت چهار ناحیه مغز در تنظیم هیجانات طبیعی تاکید دارد:
1.قشر جلوی پیشانی
2.سینگولای قدامی
3.هیپوکامپ
4.آمیگدال
عوامل ژنتیک
اگر یکی از والدین مبتلا به اختلال خلقی باشد خطر ابتلای فرزند وی به اختلال خلقی ۱۰ تا ۲۵ درصد است. اگر هر دو والد مبتلا باشند این خطر دو برابر می شود. اختلال یک قطبی نوعا شایع ترین شکل اختلال خلقی در خانواده افراد مبتلا به اختلال دوقطبی است. در مطالعات پیوستگی دیده شد که کروموزوم های 18q و 22q دو ناحیه ای هستند که قوی ترین شواهد برای پیوستگی ژنتیکی با اختلال دوقطبی دارند.

عوامل روانی – اجتماعی

وقایع زندگی و استرس محیط
مطالعات نشان می دهد مرتبط ترین واقعه با پیدایش بعدی افسردگی ، از دست دادن یکی از والدین پیش از یازده سالگی است. از دیگر استرس های محیطی که بیشترین رابطه را با شروع دوره افسردگی دارد ، از دست دادن همسر است. عامل خطر ساز دیگر بیکاری است. افرادی که فاقد شغل هستند سه برابر بیشتر از کسانی که کار می کنند احتمال دارد علایم یک دوره افسردگی اساسی را گزارش دهند.

عوامل شخصیتی
هیچ نوع شخصیت یا صفت شخصیتی واحدی نیست که فردی را منحصرا به افسردگی مستعد سازد. افراد مبتلا به برخی اختلالات شخصیت مانند وسواسی – جبری ، نمایشی و مرزی ممکن بیشتر در معرض خطر برای ابتلا به افسردگی قرار بگیرند.

عوامل سایکودینامیک در افسردگی
سایکودینامیک افسردگی که توسط فروید تبیین شد و آبراهام آن را گسترش داد ، دیدگاه کلاسیک مربوط به افسردگی را تشکیل می دهد. این نظریه چهار رکن کلیدی دارد:
1. آشفتگی ارتباط نوزاد – مادر در خلال مرحله دهانی ( ۱۰ – ۱۸ ماه اول زندگی) زمینه ساز آسیب پذیری بعدی به افسردگی است.
2. افسردگی را می توان با فقدان ابژه حقیقی یا خیالی مرتبط دانست.
3. درونی سازی ابژه های از دست رفته ، مکانیسمی دفاعی است که برای مقابله با رنج و ناراحتی همراه با فقدان ابژه بکار می رود.
4. از آن جا که ابژه از دست رفته با دیدی آمیخته از عشق و نفرت نگریسته می شود، احساسات خشم متوجه خود و معطوف به داخل می گردند.
ملانی کلاین افسردگی را متضمن ابراز پرخاشگری به محبوب می دانست و از این نظر بسیار شبیه فروید بود. از نظر ادوارد بیبرینگ افسردگی زمانی روی می دهد که فرد از فاصله آرمان های بسیار کمال طلبانه خود و ناتوانی اش در رسیدن به این اهداف آگاه می شود. ادیت یاکوبسن حالت افسردگی را شبیه وضعیت کودک ناتوان و درمانده ای می دانست که قربانی والد شکنجه گر شده است. سیلوانو آریتی دیده بود افراد افسرده ، نه برای دل خود ، بلکه برای دیگران زندگی می کنند( دیگری غالب). کوهات در باره افسردگی از نظریه روانشناسی خود self برای رشد ، نیاز های معینی دارد که والدین باید برآورند تا احساس مثبت اعتماد به نفس و انسجام در کودک شکل بگیرد. بالبی معتقد بود آسیب دیدن جدایی های اولیه توام با آسیب در دوران کودکی ، زمینه ایجاد افسردگی را فراهم می کند.
عوامل روانپویشی در مانیا : اکثر نظریه ها دوره های مانیا را نوعی دفاع در برابر افسردگی زمینه ای می دانند. آبراهام معتقد بود دوره های مانیا بازتاب ناتوانی در تحمل کردن مصیبتی است که در دوران رشد بوجود آمده است. هم چنین ناشی از سوپر ایگوی مستبدی که فرد را در حد غیر قابل تحملی مورد انتقاد و عیب جویی قرار می دهد. و سپس با حالتی از سر خوشی توام با خود پسندی و رضایت از خود جایگزین می گردد. برترام لوین معتقد بود که ایگوی بیماران مبتلا به مانیا تحت تاثیر تکانه های لذت بخشی مثل تکانه های جنسی ، و از پا درآمده و ناتوان شده است. کلاین نیز مانیا را واکنشی دفاعی نسبت به افسردگی می دانست که در آن دفاع های مانیایی همه توانی(comnipotence) استفاده می شود و فرد دچار هذیان های خود بزرگ بینی می گردد.
نظریه های شناختی: بر اساس نظریه های شناختی ، افسردگی در نتیجه تحریف های شناختی خاصی بوجود می آیند که در افراد مستعد افسردگی وجود دارند . این تحریف ها ، طرحواره های افسردگی زا نامیده می شوند بک سه گانه ای برای افسردگی فرض می کرد : ۱.دیدگاه های مربوط به خود – دید منفی نسبت به خود ۲.مربوط به محیط- تمایل به تجربه جهان به گونه ای متخاصم و پر توقع ۳. در باره آینده – انتظار رنج و ناکامی

درمان
در درمان اختلالات خلقی چند هدف را باید دنبال کرد. اولا باید کاری کرد که بیمار خطرناک نباشد. ثانیا بیمار باید مورد ارزیابی کامل تشخیصی قرار بگیرد. ثالثا برنامه ای برای درمان باید شروع شود که نه تنها به علایم فوری بپردازد، بلکه سلامت و آسودگی وی را نیز در نظر داشته باشد. امروزه بر روان درمانی و دارو درمانی ای تاکید می شود که مختص فرد بیمار طراحی شده باشد.
بستری کردن: ضرورت های واضح بستری کردن عبارت است از لزوم انجام اعمال تشخیصی، وجود خطر خودکشی یا آدمکشی و کاهش واضح توانایی بیمار در کسب غذا و داشتن سرپناه.
درمان بین فردی : این نوع درمان بر دو فرض استوار است: اولا مشکلات بین فردی فعلی بیمار احتمالا ریشه در کژکاری های روابط دوران کودکی او دارد، ثانیا این مشکلات احتمالا در تسریع و دوام علایم افسردگی فعلی بیمار نقشی دارد. برنامه درمانی معمولا دوازده تا شانزده جلسه هفتگی تشکیل می شود. مشخصه این شیوه، رویکرد فعال درمانی است. در این نوع درمانی به رفتار های مشخص و معینی از قبیل فقدان جراتمندی، مختل بودن مهارت های اجتماعی ، وتفکر تحریف شده می توان پرداخت، آن هم فقط در بافتار اهمیت و اثری که بر روابط بین فردی بیمار دارند.
درمان مبتنی بر روانکاوی: هدف تغییر منش یا ساختار شخصیت بیمار است نه فقط تسکین و تخفیف علایم. افزایش اعتماد بیمار در روابط بین فردی ، احساس صمیمیت، مکانیسم مدارا ، قابلیت در سوگ نشستن و قدرت برخوردار شدن از طیف وسیعی از حالات روحی و هیجانی ، برخی از اهداف این روش درمان است.
خانواده درمانی : این روش را در کل ، درمان اساسی این اختلال نمی دانند ، اما شواهد حاکی است اگر به آن ها کمک شود استرس هایشان را کم کنند ، احتمال عود کاهش می یابد. خانواده درمانی زمانی توصیه می شود که اختلال افسردگی اساسی ، روابط بیمار با همسرش یا کارکرد خانواده بیمار را به خطر انداخته است.
تحریک عصب واگ : تحریک عصب واگ می تواند سبب بهبود خلق گردد.
تحریک مغناطیسی تراجمجمه ای TMS : این روش بخصوص در بزرگسالانی کاربرد دارد که با درمان دارویی ضد افسردگی قبلی حداقل دو روز و مدت موثر در اپیزود فعلی و یا بالاتر از آن بهبودی حاصل نشده است.
محرومیت از خواب : در بیماران دچار اختلال دو قطبی I محرومیت خواب می تواند سبب بروز مانیا شود و در افراد دچار افسردگی یک قطبی موقتا افسردگی را کاهش دهد.
نور درمانی : برای درمان SAD در سال ۱۹۸۴ رائه شد. علاوه بر افسردگی فصلی کاربرد عمده دیگر نور درمانی اختلالات خواب است.
دارو درمانی : هدف رفع علایم است نه صرفا کاهش آن ها. مهار کننده های مونوآمین اکسیداز و ضد افسردگی های سه حلقه ای نخستین و قدیمی ترن دارو های ضد افسردگی هستند. اختلالات دوقطبی لیتیوم و تقویت آن با ضد افسردگی ها ، ضد روانپریشی ها و بنزودیازپین ها رویکرد عمده در درمان این بیماری است. اخیرا تثبیت کننده های خلق ضد تشنج (کاربامازپین ، والپروات و لاموتریژین ) مورد استفاده قرار می گیرند.(سادوک و سادوک۲۰۱۵،رضاعی ۱۳۹۴)

درمان افسرگی برونزاد
از جمله روش‌های درمانی موثر در پیشگیری و بهبود افسردگی “برونزاد”، تلفیق رفتاردرمانی با درمانهای شناختی است. در هرجلسه که مدت‌زمان آن ۴۵ تا ۶۰ دقیقه است ابتدا آموزشهای رفتاری و شناختی هدفمندی به مراجع داده می‌شود و سپس مشاور و روان‌درمانگر جهت آگاهی خود از چگونگی پیشرفت روند مشاوره یا درمان و همچنین دادن بازخورد به مراجع تکالیفی به مراجع داده و ضرورت انجام این تکالیف را به وی گوشزد می‌نماید.
تعدادی از آموزش‌های موثر در پیشگیری و درمان افسردگی درونزاد
1. آموزش نحوه به‌کارگیری تکنیک توقف فکر: در این تکنیک به مراجع آموزش داده می‌شود، با استفاده از یک محرک قوی، مثل داد زدن «متوقف کن»، افکار اضطراب زا و مزاحم خود را متوقف کند.
2. آموزش “اظهار وجود”: آموزش اظهار وجود تکنیکی است که برای رفع اضطراب‌های حادث از روابط اجتماعی متقابل افراد بکار برده می‌شود. مثلا اضطراب ناشی از عدم توانایی فرد در ارائه عقایدش به دوستانش و یا دیگران، با این تکنیک به خوبی از بین می‌رود.
3. ایفای نقش: در این تکنیک رفتاردرمانگر، مراجع را به ایفای نقش معینی ترغیب می‌کند تا نوعی بصیرت نسبت به رفتار خود کسب کند و سعی کند رفتار آن نقش را به خود بگیرد.
4. آموزش شناسایی تفکرات و باورهای نادرست و جایگزین کردن باورهای صحیح
تعدادی از تکالیفی که به مراجع داده می‌شود، عبارتند از:
1. بیرون رفتن از خانه و انجام پیاده‌روی تند به مدت ۲۰ تا ۴۰ دقیقه، در هر ساعتی از روز که مراجع راحت است و تمایل به انجام آن دارد.
2. حمام روزانه
3. استفاده از روش “توقف فکر” برای کنترل و کاهش افکار مسوم
4. نوشتن باورهایی که موجب آزار و بروز مشکل در مراجع می‌شود و تمرین جایگزینی باورهای صحیح در عمل
5. کتاب‌درمان: این روش می‌تواند برای آن‌دسته از مراجعانی که سواد خواندن و نوشتن و درک نسبی مطالب را دارند بسیار مفید باشد، ضمن این‌که استفاده از این تکنیک می‌تواند روند درمان را تسریع بخشد.
«کتاب‌درمانی» از جمله تکنیک‌هایی است که در کشور ما چندان پا نگرفته است. این روش زمانی می‌تواند کارا و سودمند باشد که روان‌درمانگر مهارت داشته باشد از میان خیل عظیم کتابهای روانشناسی و شبه روانشناسی، کتابی را به درستی برای کمک به مراجع، در دستیابی به بصیرت لازم جهت حل مسائل زندگی‌اش؛ انتخاب کند. لذا رعایت چند نکته در به‌کارگیری صحیح این تکنیک برای مشاوران و روان‌درمانگران ضروری‌است
1.درمانگر می‌بایست کتابی را که به مراجع معرفی می‌کند، با دقت مطالعه کرده باشد و تنها بر اساس عنوان کتاب یا آشنایی با نویسنده،مترجم یا ناشر، کتاب را معرفی نکند.
2. از مرتبط بودن موضوع کتاب با مسئله یا مشکل مراجع اطمینان حاصل کرده باشد.
3. کاربردی بودن موضوع کتاب برای کمک به مراجع را مدنظر قرار دهد. کتابهایی که موضوع آنها ریشه‌یابی و معرفی تئوری‌های درمانی و روانشناختی‌ست، علیرغم مفید بودن؛ برای معرفی به مراجع مفید نیستند
4. سطح سواد وتوانمندی مراجع در درک مطلب، در نظر گرفته شود.
یکی از منابعی که مشاوران و روان‌درمانگران جهت آشنایی با این تکنیک درمانی می‌توانند از آن استفاده کنند کتابی است به نام:«کتاب درمانی»، نوشته‌ی: عباس آریا و دکتر مصطفی تبریزی. این کتاب توسط انتشارات فراروان به چاپ رسیده است.

منابع:

۱. راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی، DSM-5 ویرایش پنجم، فرزین رضاعی و همکاران، تهران: ارجمند
2. سادوک، بنجامین جیمز،سادوک، ویرجینیا آلکوت و روئیز، پدرو. خلاصه روانپزشکی بالینی. ترجمه: فرزین رضاعی .تهران: ارجمند
3. ساراسون، ایرون جی و باربارا آر.ساراسون. روانشناسی مرضی. ترجمه:نجاریان و اصغری مقدم و دهقانی. تهران: رشد.
4. هالجین، ریچارد پی و ویتبون، سوزان کراس. آسیب شناسی روانی. ترجمه: سید محمدی، یحیا. تهران: روان

همه ما در مراحل و زمان هایی از زندگی، نیاز به گفت و گو و مشاوره داریم. جهت دریافت وقت مشاوره آنلاین یا حضوری با شماره ۰۹۳۵۵۷۵۸۳۵۸ تماس بگیرید.