تفاوت های DSM-5 با DSM-4

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) DSM) برای اولین بار توسط انجمن روانپزشکی آمریکا انتشار یافـت و شامل توصیف علائم و دیگر معیارها برای تشخیص اختلالات روانی است. این معیارها زبان مشترکی را میان بالینگران برای تشخیص ارائه می دهند. DSM با تعریف روشن معیارها برای اختلالات روانی به اتخاذ تشخیص های دقیق و سازگار برای اختلالات روانی کمک کرده اسـت؛ به طور مثال تشخیص اسکیزوفرنیا از یک بالینگر به بالینگر دیگر ثابت است، و برای هر دو متخصص چـه در آمریکا اقامت داشته باشند و چه در دیگر مناطق، اسکیزوفرنیا معنی یکسانی می دهد.

تغییرات عمده در کتاب راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی نسخه جدید به طور کلی در سه سطح انجام صورت گرفته اند:

الف- سطح کلی

• ۱- الگوی ابعادی (dimentional assessment) به جای الگوی مقوله ای ( Categorical) : دیدگاه مقوله ای، پیوستگی بین رفتار بهنجار و نابهنجار را درنظر نمی گیرد. نظام مقوله ای متخصصان بالینی را وادار به تعریف یک آستانه به عنوان آستانه ”قابل تشخیص” می کند. در این نوع طبقه بندی لیست بخصوصی از علایم برای هـر بیماری روانی تعریـف شده است. در سیستم مقوله ای وجود تعداد معینی از علایم برای دریافت تشخیص لازم است، که اگر این تعداد علایم دیده نشود اختلال تشخیص داده نخواهد شد. در ارزیابی ابعادی علایم به متخصصین اجازه می دهد که به طور سیستماتیک بیماران را در طیف کاملی از علایم که ممکن است تجربه شوند ارزیابی کنند. به طور مثال، اطلاعات درباره خلق افسرده، سطح اضطراب، کیفیـت خـواب و مصـرف مـواد ممکـن اسـت صرف نظر از تشخیصی که بیمار دریافت کرده برای متخصصین مهم باشد. ارزیابی ابعادی به متخصصین اجازه سنجش هر دو مـورد وجود و شدت علایم را به صورت “خیلی شدید”، “شدید”، “متوسط” یا “خفیف” می دهد 
  
• ۲-حذف نظام چند محوری
  
• ۳- حذف عنوان و طبقه تشخیصی (اختلالاتی که برای اولین بار در دوران نوباوگی، کودکی و نوجوانی روی می دهند).

ب- سطح بین بخشی

• استقلال یافتن قسمتی از اختلالات از یک طبقه تشخیصی پیشین مثل وسواس یا اختلال تروما و فشارزاها
  
• اضافه شدن اختلالاتی نو و خاص مثل اختلال احتکار یا …

ج- سطح درون بخشی

• تغییر در معیارهای اختلالات خاص
  
• کم کردن یا افزودن معیار یا بخشی از معیارهای موجود

اختلالات عصبی رشدی Neurodevelopmental

ناتوانی ذهنی (اختلال رشدی ذهنی در ۱۱-ICD): این اختلال بجای عقب ماندگی ذهنی آورده شده است. سه معیار تشخیصی دارد. توجه شود که شدت اختلال بر خلاف کتاب های تشخیصی پیشین که بر اساس نمره هوش بهر سنجیده می شد، اینک در DSM5 با توجه به شدت کارکردهای انطباقی محاسبه و سنجیده می شود.

اختلالات ارتباطی Communication

اختلالات ارتباطی در ۵-DSM شامل موارد زیر است:

1. اختلال زبان (ترکیبی از دو دسته اختلالات بیانی و اختلالات ترکیبی بیانی – دریافتی در کتاب قبلی).
2. اختلال صدای گفتار(sound speech) نامی تازه بجای اختلال فنولوژیکال.
3. اختلال سیالی با شروع در دوران کودکی Fluency onset-Childhood نامی تازه بجای اختلال لکنت (Stuttering) .
4. اختلال تازه ای به نام اختلال ارتباطی اجتماعی(پراگماتیک): شرایط تازه ای برای مشکلات مداومی که در استفاده اجتماعی از ارتباطات کلامی و غیرکلامی به وجود می آید.

اختلال طیف اتیسم (ASD)disorder Spectrum Autism

این اختلال نامی نو در DSM است و تمامی چهار اختلالی را در بر می گیرد که در کتاب پیشین آمده بودند یعنی اختلال اتیستیک، اختلال آسپرگر، اختلال فروپاشنده دوران کودکی و اختلال رشدی فراگیر که به گونه ای دیگر طبقه بندی نشده است. این اختلال دو معیار دارد:

• ۱- نقایصی در ارتباط اجتماعی و تعاملات اجتماعی  
• ۲- فعالیت ها، علایق و رفتارهای تکراری محدود شده.

اختلال خاص یادگیری learning Specific

از ترکیب تشخیص های اختلال خواندن، اختلال ریاضی و اختلال نوشتن بیانی و اختلال یادگیری NOS ساخته شده است. توجیه این بوده که چون نقایص یادگیری در حیطه های فوق عموماً با هم روی می دهند، لذا موارد مذکور در قالب یک اختلال آورده شده اند.

طیف اسکیزوفرنیا و سایر اختلالات روان پریشی

در مورد اسکیزوفرنیا انواع فرعی حذف شده اند. و دو تغییر در معیارها روی داده است:

1. انتساب خاص هذیان های عجیب و غریب و علایم درجه اول اشنایدری (دو یا چند صدا که با هم صحبت می کنند) حذف شده است. در کتاب قبلی وجود یکی از این علایم کافی بود تا معیار یک اسکیزوفرنیا محقق شود ولی در کتاب نو برای هر گونه تشخیص اسکیزوفرنی دو علامت معیار یک لازم است.
2. تغییر دوم در معیار یک، این است که افراد باید حداقل یکی از سه علامت هذیان ها، توهمات و کلام آشفته را دارا باشند. بنابراین برای تشخیص معتبر اسکیزوفرنیا حداقل وجود یکی از این علایم مثبت اصلی ضرورت دارد.

در اسکیزو افکتیو در معیار اول گفته شده که یک دوره خلق عمده باید در بخش اعظم مدت کلی دوره اختلال و به همراه علایم معیار الف اسکیزوفرنی وجود داشته باشد. در کتاب قبلی آمده بود گاهی باشند.

در اختلال هذیانی در کتاب پیشین آمده بود هذیان ها باید غیر عجیب و غریب باشند ولی در کتاب تازه این قید وجود ندارد. همچنین در معیار E گفته شده که اختلال دیگری مثل اختلال بدشکلی بدن یا اختلال وسواس تبیین یا توجیه بهتری برای اختلال نباشد. با اختلال هذیانی مشترک هم قابل جمع شدن و آمدن هستند.

اختلال دوقطبی و اختلالات مرتبط

در معیار الف بر تغییر فعالیت و انرژی در مانیک و هیپومانیک علاوه بر تغییر خلق تاکید شده است. در mixed episode گفته شده بود که افراد باید همزمان معیارهای کامل مانیا و دوره افسردگی را داشته باشند، حذف شده و به جای آن ویژگی های آمیخته آمده که می تواند به دوره های مانیا یا هیپومانی در هنگامی که ویژگی های افسردگی وجود دارند، آمده است.

اختلالات افسردگی

در ۵-DSM چند اختلال تازه در متن آورده شده است:

• Disruptive mood dysregulation disorder
• Premenstural dysphoric disorder

با توجه به خطر بیش تشخیصی و درمان اضافی اختلال دو قطبی در کودکان تشخیص اختلال کژتنظیمی خلق مخرب درباره بچه های تا سن ۱۸ سال که تحریک پذیری و دوره های عدم کنترل رفتار های افراطی نشان می دهند مطرح شده است.

اختلال ملال پیش از قاعدگی هم در کتاب قبلی در پیوست ها و برای مطالعه بیشتر آمده بود که اینک در کتاب تازه در متن و به عنوان یک اختلال رسمیت یافته است.

اختلال دیس تایمی در کتاب جدید با اختلال افسردگی عمده مزمن ذیل یک اختلال تازه به نام (Persistent depressive) آورده شده اند اما معیارهای دو اختلال تغییری نکرده است.

اختلالات اضطرابی

دو دسته اختلال که قبلا در ذیل اختلالات اضطرابی می آمد در کتاب تازه از این دسته جدا شده اند:

• اختلالات وسواسی
• اختلال استرس پس از ضربه

اما توالی این اختلالات مبین رابطه آنها با اختلالات اضطرابی است. در نسخه قبل آمده بود که افراد بالای ۱۸ سال پی می برند که اضطرابشان افراطی یا غیر معقول است. این موضوع در کتاب تازه حذف شده است.

اختلال پانیک و آگورافوبیا

این دو اختلال در ۵-DSM با هم لینک نشده اند. در کتاب قبلی تشخیص هایی مثل اختلال پانیک با آگورافوبیا، اختلال پانیک بدون آگورافوبیا و آگورافوبیا بدون سابقه اختلال پانیک وجود داشتند که حالا همگی تحت دو اختلال مجزای پانیک و آگورافوبیا با معیارهای مجزا برای هر کدام می آیند.

اختلال اضطراب اجتماعی همان اختلال فوبی اجتماعی است و معیارها تغییری نکرده است، فقط عنوان و همان شرط سن و نامعقول بودن متفاوت شده است

با حذف طبقه تشخیصی اختلالاتی که اول بار در دوران نوزادی، کودکی و نوجوانی تشخیص داده می شوند، دو اختلال از آن مجموعه به ذیل اختلالات اضطرابی آورده شده اند.

• اختلال اضطراب جدایی
• اختلال لالی انتخابی

وسواس و اختلالات مرتبط

فصل وسواس و اختلالات مرتبط در کتاب ۵-DSM که در یک بخش نو آمده است، نشان دهنده شواهد فزاینده ای است درباره ارتباط این اختلالات با همدیگر. چند اختلال جدید این بخش به قرار ذیلند:

• اختلال بد شکلی بدن 
• اختلال احتکار hoarding
• اختلال پوست کنی – کندن مو (excoriation)
• اختلال موکنی trichotillomania

مشخص کننده های اختلالات طیف وسواس : در متن نسخه جدید از specifiers اختلالات وسواس صحبت شده و ازجمله به موضوع (insight) بینش اشاره شده است. سه مشخص ساز “با بینش خوب یا سالم”، “ با بینش ضعیف” و “ بدون بینش یا دارای باورهای هذیانی” این امکان را می دهند تا بین افرادی که شرایط خود را درک می کنند یا نسبت به آن بینش ضعیفی دارند یا اصلاً بینشی ندارند تمایز قائل شویم.

اختلال بد شکلی بدن : قبلا به این اختلال دیس مورفو فوبیا می گفتند. در کتاب تازه در زمره اختلالات وسواسی امده است. رفتارهای تکراری یا اعمال روانی (ذهنی) در پاسخ به اشتغال خاطر با نقایص متصور درباره ظاهر و اندام.
یک شکل دیس مورفی عضلانی هم تعریف شده است. اشتغال خاطر می تواند هر جای بدن را درگیر سازد ولی بیشتر بر روی صورت و دماغ و مو و پوست متمرکز است. در نوع عضلانی بیشتر عضلات و در کسانی توصیف شده که در پی بدن سازی و عضله پروری اند.  گاهی خریدهای اجباری به شکل خرید وسایل بهداشتی وآرایشی وجود دارد.

اختلال احتکار : این تشخیصی نو در کتاب ۵-DSM است. در کتاب قبلی این یکی از علایمی بود که می توانست در اختلال شخصیت وسواسی دیده شود. اما در کتاب نو به عنوان یک تشخیص مجزا آمده است. فرد تصور می کند که وسایل زیادی را که دور خودش جمع کرده که روزی مورد نیازش بوده و از جدا کردن آنها و دور ریختنشان دچار تنش و ناراحتی می شود. معمولا این وسایل و مواد حجم زیادی از محل سکونت را اشغال می کنند و فقط فرد سومی است که گاه می تواند از حجم مواد انبار شده کم کند.

اختلال پوست کنی : این تشخیصی نو در کتاب نسخه تازه است. فرد اقدام به کندن پوست خود به شکلی می کند که آن زخم می کند یا حتی ضایعه در پوست خود ایجاد می کند. فرد تلاش برای مقاومت می کند ولی موفق نمی شود. این مشکل در عملکرد اجتماعی کاری و تحصیلی فرد ایجاد مشکل می کند. کندن معمولا با انگشت صورت می گیرد یا زخم ایجاد می شود یا روی زخم های قبلی را شروع به کندن می کنند. گاهی طی چندین ساعت روز به این کار مشغول می شوند.

اختلالات ضربه های روانی و فشارزاهای مرتبط PTSD

معیارهای ۵-DSM در مورد اختلال استرس پس از ضربه (PTSD) به شکلی معنادار از آنچه در کتاب های قبلی آمده بود تغییر کرده است. معیار الف مثل اختلال فشار حاد تغییر کرده است.
علایم در کتاب جدید در چهار خوشه امده اند (بر خلاف کتاب قبلی که در سه خوشه بود):

• خوشه های ۴-DSM :تجربه مجدد ضربه، اجتناب-کرختی و برانگیختگی
• خوشه های ۵-DSM : تجربه مجددضربه، اجتناب، تغییرات منفی پایدار در شناخت ها و خلق ، برانگیختگی

در کتاب جدید مشکل قبلی وجود یا عدم وجود اختلال PTSD در کودکان حل شده است.

(PTSD) در کودکان : در ۵-DSM اختلال استرس پس از ضربه یک جنبه تحولی مهم به خود گرفته است. رسمیت بخشی به وجود اختلال PTSD در کودکان.

اختلالات سازگاری

در ۵-DSM اختلالات سازگاری در ذیل اختلالات ضربه های روانی و فشارزاهای مرتبط قرار گرفته اند. در کتاب جدید اختلالات سازگاری به عنوان یک طبقه باقیمانده برای افرادی که بدون داشتن معیارهای یک اختلال خاص دیگر تنش های معنادار بالینی را تجربه می کردند، محسوب نشده اند؛ بلکه مجموعه یا آرایه ای از نشانگان پاسخ به استرس محسوب گشته اند که بعد از برخورد با یک واقعه تنش زا روی می دهند.

اختلال دلبستگی واکنشی

به شرایطی گفته می شود که کودک به سبب فقر عاطفی ناشی از نبود مراقب درجه اول یا غفلت از حمایت عاطفی مراقب یا در شرایطی تغییر سریع مراقبان، دارای دلبستگی نشده یا در این باره بدون هیچگونه مهاری به هر کسی که رسید دلبستگی پیدا می کند.

در کتاب قبلی دو نوع فرعی داشت

• الف- انزوا/ مهار شدگی
• ب- نامتمایز/ مهار گسیخته

در ۵-DSM دو نوع فرعی به عنوان دو اختلال مجزا آمده اند

• اختلال دلبستگی واکنشی
• اختلال اشتیاق اجتماعی مهار گسیخته
  

هر دو اختلال نتیجه غفلت اجتماعی یا شرایطی است که فرصت نوزادان را برای شکل دادن به دلبستگی انتخابی محدود می سازد.

اختلالات جنسی

در ۴-DSM اختلالات جنسی در یک طبقه و در سه گروه عمده طبقه بندی شده بود:

• ۱- کژکاری های جنسی
• ۲- اختلال هویت جنسی 
• ۳- انحرافات جنسی یا پارافیلیاها

کژکاری های جنسی با توجه درد یا آشفتگی در مراحل مختلف چرخه پاسخ های جنسی به چند زیر گروه فرعی تقسیم می شدند: اختلالات میل جنسی – اختلالات برانگیختگی جنسی و اختلالات نعوظی و ارگاسم. اما با توجه به بررسی ها که نشان داده پاسخ جنسی یک فرایند واحد خطی نیست و با ملاحظه اینکه تمایز بین مراحل (میل و برانگیختگی) ممکن است ساختگی و مصنوعی باشد؛ در ۵-DSM تغییراتی در اختلالات کژکاری جنسی ایجاد شده است.

در ۵-DSM کژکاری های جنسی مختص جنسیت شده است. در مورد زنان هم اختلالات میل و برانگیختگی در هم ترکیب شده و یک اختلال واحد تحت عنوان اختلال میل/برانگیختگی جنسی زنانه تعریف شده است. همچنین به منظور بالابردن دقت تشخیصی و کاستن از خطر تشخیص های بیش از حد ناصحیح به معیارهای کلیه کژکاری های جنسی مدت و شدت خاصی منظور شده است. ۶ ماه و برای شدت هم در اختلال معیارهایی با توجه به آن منظور شده است. این تغییرات آستانه و سطح لازم برای یک تشخیص درست را فراهم می سازد و مشکلات و حالات موقت و گذرا را از کژکاری های جنسی پایدار متمایز می سازد. البته تنها استثنا اختلال کژکاری جنسی ناشی از مصرف مواد و شرایط طبی که مدت ندارد.

اختلال درد ناحیه تناسلی/ ناشی از دخول (Genito-pelvic pain/penetration disorder : این اختلالی تازه است که در ۵-DSM و از ترکیب دو تشخیص قبلی موجود در کتاب پیشین یعنی اختلال واژینیسم و اختلال مقاربت دردناک که معمولا همراه هم بودند و تشخیص افتراقی آنها از هم سخت بود، تعریف شده است. همچنین به دلیل نبود شواهد پژوهشی تاییدکننده و استفاده خیلی کم و ندرتاً اختلال انزجارجنسی از فهرست اختلالات جنسی در کتاب جدید حذف شده است.

اختلالات ملال جنسیتی

در کتاب خلاصه روان پزشکی کاپلان و سادوک(۲۰۰۷) ملال جنسیتی را جزء عاطفی اختلال هویت جنسیتی دانسته اند. اما در ۵-DSM این اختلال به صورت تازه ای تعریف شده است. اختلال هویت جنسیتی در کتاب قبلی نه در زمره کژکاری های جنسی بود و نه انحرافات جنسی. درمان هم عمدتا شامل اعمال جراحی و درمان های هورمونی است. ناهماهنگی جنسیتی و ملال ناشی از آن ممکن است اشکال متفاوتی به خود بگیرند. در کودکان و نوجوانان و بزرگسالان مجموعه معیارهای متفاوتی به کار گرفته شده است.

اختلالات پارافیلیک

اختلالات پارافیلیک متمایز از پارافیلیاها هستند. اگر فردی هر سه معیار الف ، ب و ج را داشت برای او تشخیص اختلال پارافیلیک گذاشته می شود. اما در صورتی که فقط معیار اول را داشت ولی معیار دوم را نداشت به این معنا است که فرد فوق پارافیلیا دارد ولی اختلال پارافیلیک ندارد.

اختلال پارافیلیک، پارافیلیایی است که اخیرا مشکل پارافیلیای او موجب بروز تنش یا عوارضی برای او شده است، یا فرد پارافیلیایی است که رضایت شخصی او موجب صدمه شخصی به خودش شده یا خطر صدمه به دیگران را باعث شده است. پارافیلیا شرط لازم برای اختلال پارافیلیک هست ولی شرط کافی نیست. طبق نظر APA پارافیلیا فی نفسه توجیهی خود به خود برای مداخله بالینی نیست.

برخی تغییرات در DSM-5 عبارت است از:

• DSM-5 سیستم چند محوری را حذف کرده است.(مهم ترین تغییر)
• اختلال آسپرگر حذف شده و در گروه اختلال طیف اوتیسم قرار گرفت.
• حذف انواع فرعی اسکیزوفرنی، (پارانوئید، آشفته، کاتاتونیک، تمایز نیافته و باقیمانده).
• اضافه شدن اختلال اضطراب جدایی و اختلال لالی انتخابی به مجموعه اختلالات اضطرابی
• ترکیب اختلال میل و برانگیختگی جنسی
• چندین اختلال اضافه شده است مانند اختلال بی نظمی خلقی اخلال‌گر، برای کاهش تشخیص بیش از حد اختلال دوقطبی در کودکان اضافه شده است.
• چندین تشخیص به طور رسمی به راهنما اضافه شده است، از جمله اختلال خوردن افراطی، اختلال احتکار  و دیسفوریا قبل از قاعدگی.

انتقادها به نظام DSM

• سوگیری­ های کمیته و کار گروه ­ها و پزشکی­ سازی بیش از پیش
• افزایش قابل توجه تعداد اعضای کمیته که پیوندها و روابطی را با سازمان­ های صنعتی دارند
• وجود سوگیری­ های فرهنگی در سیستم تشخیصی DSM
• جدی­ ترین انتقادات به پیش­نویس اولیه ارایه شده DSM-5، درباره سیستم جدید تشخیص اختلالات شخصیت است. از نظر منتقدان این سیستم التقاطی که از دو سیستم تشخیصی مقوله­ ای و ابعادی است، نه تنها دارای چهارچوب منطقی قابل قبولی نیست، بلکه در عمل نیز مشکلات فراوانی را به وجود خواهد آورد. این سیستم از لحاظ بالینی به اندازه کافی مورد بررسی و آزمایش قرار نگرفته و از طرف دیگر با سیستم رایج و جاافتاده میان روان­پزشکان و روان­شناسان تفاوت عمده­ ای دارد.

منبع : راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM5). انجمن روان پزشکی آمریکا. ترجمه: یحیی سید محمدی. نشر روان.

تفاوت های کامل DSM-4 با DSM-5

* درود بر شما که با حمایت خود و دعوت دیگران به مطالعه مقالات سایت، به من انگیزه می دهید. لطفا در کامنت ها و مباحثات شرکت کنید و پرسشگر باشید. جهت مشاوره آنلاین یا حضوری با شماره ۰۹۳۵۵۷۵۸۳۵۸ در تلگرام هماهنگ نمایید. *