اختلال ساختگی

اختلال ساختگی یکی از پیچیده‌ترین اختلالات سوماتیک سمپتوم است که می‌تواند باعث بیماری یا مرگ افراد شود. فردی را در نظر بگیرید که عمدا به خودش آسیب می‌زند تا به عنوان بیمار به بیمارستان مراجعه کند و بستری شود. او این کار را بارها و بارها انجام می‌دهد به گونه‌ای که پزشکان متوجه می‌شوند فرد خودش را بیمار می‌کند تا بستری شود. شرایط هنگامی بدتر می‌شود که او به جای خودش، به یکی از نزدیکانش (برای نمونه همسر یا فرزندش) آسیب بزند یا آن‌ها را بیمار کند تا بستری شوند.

اختلال ساختگی در واقع هنگامی رخ می‌دهد که فرد به صورت آگاهانه نقش بیمار را برعهده می‌گیرد و اضطراب و تعارض‌های درونی خود را به شکل بیماری‌های ساختگی نشان می‌دهد. این بیماران گاهی مجرب ترین پزشکان را نیز فریب می­ دهند. نشانه‌های اختلال ساختگی می‌توانند از خفیف تا شدید(سندرم مونچهاوزن) باشند.

در اختلال ساختگی(factitious disorder)، افراد نشانه ها یا اختلال هایی را وانمود می کنند که هدف از آن کسب کردن نفع خاصی نیست، بلکه می خواهند نقش بیمار را حفظ کنند. این نشانه ها می توانند جسمانی یا روانی و یا ترکیبی از هر دو گروه باشند. ممکن است سردردهای طاقت فرصا را وانمود کنند یا صدمه جسمانی به خود وارد آورند. فرد انگیزه پنهانی ندارد، بلکه از بیمار بودن لذت می برند. اگر کسی آنها را باور نکند، برآشفته می شوند و فورا در جای دیگری کمک پزشکی می طلبند، تا بیماری گیج کننده آنها مایه نگرانی شود.

تفاوت تمارض و اختلال ساختگی

در تمارض شخص تظاهر می‌کند مریض است تا به منافعی دست یابد، مثل شانه خالی کردن از کار یا تبرئه شدن در دادگاه. برخلاف افراد متمارض که به دنبال اهداف مادی هستند، هدف بیماران دچار اختلال ساختگی دریافت مراقبت هیجانی است. این بیماران برای دست یافتن به نقش بیمار، به حیله‌گری روی می‌آورند. در اختلال ساختگی، فرد انگیزه پنهانی، مانند کسب منفعت مالی یا اجتناب از مسئولیت‌ها را ندارد، بلکه این افراد از بیمار بودن لذت می‌برند و برای اینکه بیمار به نظر برسند یا خود را بیمار کنند، دست به هر کاری می‌زنند.

متمارض‌ها در ایجاد علائم، هدفی آشکار و قابل شناسایی دارند؛ ممکن است برای اخذ غرامت مادی، فرار از دست پلیس، اجتناب از کار یا به دست آوردن غذا و مکانی مجانی، شبانه در پی بستری‌شدن برآیند، اما همیشه نتیجه آشکار برای رفتار خود دارند. به‌علاوه، معمولا وقتی نفعی از علائم حاصل نشود یا خطر جدی‌تر شده و زندگی یا عضوی از بدن آن‌ها در معرض تهدید قرار بگیرد، علائم نیز متوقف می‌شود. تمارض را اساسا می‌توان تقلید یک بیماری دانست؛ تقلید جعلی و فریبکارانه یک بیماری فیزیکی یا روانی برای دستیابی به هدف مشخص. علایم عموما مبهم و بد تعریف شده و بیش از حد نمایشی است. دردهای قسمت‌های مختلف بدن(سردرد، درد گردن، شکم، قفسه سینه، سرگیجه، اختلال حافظه، اضطراب و افسردگی) شایع است. در تمارض، بیماران شکایات متعدد مبهم در قسمت‌هایی که دقیقا مشخص نیست را مطرح می‌کنند و به تفصیل در مورد آن‌ها صحبت می‌کنند. در صورت ابراز تردید پزشک، در مورد واقعی بودن شرح حال، از کوره در می‌روند.

ملاکهای تشخیص اختلال ساختگی در DSM-5

اختلال ساختگی تحمیل شده به خود

• الف : فرد سمپتوم‌ها یا علائم فیزیکی یا پسیکولوژیک را به دروغ نشان می‌دهد یا عمدا خودش را به جراحت، آسیب یا بیماری دچار می‌کند و همه این کارها را مشخصاً با هدف فریب دادن دیگران انجام می‌دهد.
• ب : فرد خودش را به دیگران به عنوان فردی بیمار، معلول جسمی یا مجروح معرفی می‌کند.
• پ : رفتارهای فریبکارانه فرد، حتی هنگامی که پاداش‌های بیرونی آشکاری وجود ندارند، به وضوح مشخص هستند.
• ت : یک اختلال روانی دیگر (مثلا اختلال هذیانی، یا یک اختلال روانی دیگر) نمی‌تواند توضیح بهتری برای این رفتار باشد.

اختلال ساختگی تحمیل شده به دیگران

• الف : فرد یک نفر دیگر را به دروغ به سمپتوم ها یا علائم فیزیکی یا پسیکولوژیک نشان می‌دهد، یا عمدا او را دچار جراحت، آسیب یا بیماری می‌کند و همه این کارها با هدف فریب دادن دیگران انجام می‌دهد.
• ب : فرد یک نفر دیگر (قربانی) را به دیگران به عنوان بیمار، معلول جسمی یا مجروح معرفی می‌کند.
• پ : رفتارهای فریبکارانه فرد حتی هنگامی که پاداش های بیرونی آشکاری وجود ندارند، یه وضوح مشخص هستند.
• ت : یک اختلال روانی دیگر(مثلا اختلال هذیانی، یا یک اختلال روانی دیگر) نمی‌تواند توضیح بهتری برای این رفتار باشد.
• توجه: فرد خاطی مبتلا به اختلال ساختگی تشخیص داده می‌شود نه فرد قربانی.

انواع اختلال ساختگی 

۱- اختلال ساختگی با علائم جسمانی : اختلال ساختگی، معادل‌های متعددی داشته که مشهورترین آن سندرم مونچهاوزن (Munchhausen’s syndrome) است که نام خود را از بارون مونچهاوزن آلمانی، نویسنده داستان‌های پرحادثه و سفرهای ماجراجویانه در قرن ۱۱ گرفته است. خصوصیات اساسی بیماران مبتلا به این اختلال، توانایی ایجاد ماهرانه علایم جسمی است، به گونه‌ای که آنان را قادر می‌سازد در بیمارستان بستری شوند. این افراد با تشخیص اکثر اختلالاتی که احتیاج بستری شدن و دارو دارند، آشنا بوده و قادرند شرح حال‌هایی ارائه نمایند که ممکن است مجرب‌ترین پزشکان را نیز فریب دهد. ایجاد عمدی علایم جسمانی مانند تهوع، استفراغ، درد و حملات تشنجی در این اختلال مشاهده شده است. بیمار ممکن است عمدا خون در مدفوع و ادرار وارد کند، به‌طور مصنوعی حرارت بدنش را بالا ببرد و برای پایین آوردن قند خون، انسولین به خود تزریق کند.

۲- اختلال ساختگی با علائم روان‌شناختی : ایجاد عمدی علایم روانپزشکی مانند توهمات، هذیان‌ها، افسردگی، علائم تجزیه‌ای و تبدیلی و رفتار غیرعادی، مواردی هستند که در اختلال ساختگی مشاهده شده است. بیمار ممکن است در مورد متحمل شدن استرس‌های عمده در زندگی، داستان بسازد و علایم را به آنها نسبت دهد. علائم روانی ساختگی شبیه پدیده تمارض کاذب(pesudomalingering) است که تصور می شود برای ارضای نیاز به حفظ تمامیت خود انگاره(حفظ یکپارچگی فردی) است با چنین فرضی، فریب کاری یک وسیله موقتی برای تقویت ایگو محسوب می شود.

۳- اختلال ساختگی با هر دو علائم جسمانی و روانی : معمولا در اختلال ساختگی، هر دو علائم روان‌شناختی و جسمانی وجود دارند.

در dsm-5، اختلال ساختگی یکی از اختلالات سوماتیک سمپتوم یا شبه جسمانی است. در این اختلال روانی، فرد بدون آن‌که دچار بیماری جسمانی باشد، تلاش می‌کند بیمار شود، یا کسی دیگر را بیمار می‌کند. او این کار را با هدف فریب پزشکان و دیگران انجام می‌دهد. این اختلال به دو حالت بروز پیدا می‌کند:

۱- اختلال ساختگی برای خود (سندرم مونچهاوزن)

فرد در این حالت دچار بیماری نیست. اما تلاش می‌کند بیمار شود. یا به خودش آسیب و جراحت می‌زند. معمولاً این افراد برای جلب توجه دیگران دست به این کار می‌زنند. آنها عمدا و به دروغ خود را بیمار می‌کنند یا به خودشان آسیب می‌زنند تا در بیمارستان بستری شوند. در بیش‌تر موارد این کار با هدف جلب توجه یا فرار از مسئولیت‌ها انجام می‌شود. این افراد بارها و بارها در بیمارستان بستری می‌شوند؛ پزشکان در آغاز متوجه این نمی‌شوند که فرد دچار اختلال ساختگی است. اما به دلیل تکرار رفتارهای آسیب‌زا و بستری شدن‌های پیاپی، از این موضوع آگاه می‌شوند.

۲- اختلال ساختگی برای دیگران (اختلال ساختگی نیابتی)

در اختلال ساختگی نیابتی(یا سندرم مونچهاوزن جانشینی)، فرد، کسی دیگر را بیمار می‌کند، یا به آن‌ها آسیب جسمانی می‌زند تا آن‌ها را پیش پزشک ببرد. این موضوع بیش‌تر در والدین یا پرستاران دیده می‌شود. آن‌ها فرزندانشان را بیمار می‌کنند یا به آن‌ها آسیب جسمانی می‌زنند تا به بیمارستان بروند و فرزندشان را بستری کنند. انگیزهٔ این افراد این است که به دیگران نشان دهند نگران وضعیت فرزندشان هستند. در این شرایط آن‌ها شبانه‌روز کنار تخت فردی که بیمار کرده‌اند، می‌نشینند و از او مراقبت می‌کنند. آن‌ها می‌خواهند توجه و تحسین دیگران را جلب کنند. این افراد میل به این دارند که به دیگران نشان دهند تا چه اندازه نگران شرایط فرد هستند و از او مراقبت می‌کنند. در این شرایط پزشکان ممکن است با شنیدن گفته‌های قربانی از کار فرد برای بیمار کردن دیگران آگاه شوند. آسیب‌هایی که قربانی می‌بیند ممکن است او را دچار بیماری‌هایی مانند قطع تنفسی در خواب، اسهال، تب‌های شدید، اختلال خورد و خوراک، آلرژی، اختلالات اضطرابی کند؛ حتی می‌تواند مرگ قربانی را به همراه داشته باشد.

همه گیر شناسی اختلال ساختگی

این اختلال معمولا در سنین جوانی شروع می‌شود، هر چند ممکن است در کودکی و نوجوانی نیز آغاز شود. شیوع این اختلال در بین زنان نسبت به مردان رایج‌تر است. اختلال ساختگی در حدود ۱درصد از بیمارانی که در بیمارستان های عمومی مورد مشاوره روانپزشکی قرار می گیرند، مشاهده می شود.

حدود دو سوم بیماران با علائم مزمن تر و شدیدتر دچار سندرم مونشهاوزن، مرد هستند. این افراد معمولا سفید پوست، میانسال، بیکار، مجرد و فاقد دلبستگی های قابل توجه اجتماعی یا خانوادگی هستند. مبتلایان به اختلال ساختگی با علایم و نشانه های جسمی عمدتا زن هستند (به نسبت ۳ به ۱ به مردان). معمولا در زنان بین سنین ۲۰ تا ۴۰ سال که دارای اشتغال یا تحصیل در رشته پرستاری و یا سایر کارکنان مراکز بهداشتی و درمانی هستند، شایعتر است.

علل اختلال ساختگی 

• بی‌توجهی در دوران کودکی
• از دست دادن یکی از عزیزان درجه یک
• شاهد حادثه‌ای تلخ و گزنده در خانواده
• داشتن سابقه بیماری‌های مکرر و بدون درمان

زیر بنای روان پویشی اختلال ساختگی به خوبی درک نشده است. بیمارانی که در پی اعمال دردناک مثل اعمال جراحی و آزمون های تشخیصی تهاجمی هستند، ممکن است ساختار شخصیتی آزارخواه داشته باشند، که در این ساختار شخصیتی، درد مجازاتی برای گناهان تخیلی یا واقعی گذشته است.

برخی از بیماران ممکن است سعی کنند با اخذ نقش بیمار و احیاء اولیه تجارب ترسناک و دردناک از طریق بستری شدن های مکرر بر گذشته و آسیب اولیه تسلط پیدا کنند. بسیاری از این بیماران هویت روشنی ندارند و دارای خود انگاره ضعیفی هستند که این خصوصیت از ویژگی های اختلال شخصیت مرزی است. تقلید یک بیماری واقعی برای بازآفرینی پیوند مطلوب و مثبت والد-فرزند به کار گرفته می شود.

این اختلال نوعی تکرار اجباری است، تکرار تعارض اساسی و نیاز به جستجوی مقبولیت و محبت، در عین حال که شخص منتظر براورده شدن آنها نیست. به این ترتیب بیمار پزشک و کادر درمانی را به چشم والدین طرد کننده خود می بیند. همچنین اختلال پردازش اطلاعات در ایجاد دروغ پردازی خیالی و رفتارهای غیر طبیعی این بیماران نقش دارد.

درمان اختلال ساختگی

درمان اختلال ساختگی بسیار دشوار است. به طور کلی درمان فرد مبتلا به اختلال ساختگی عبارتند از:

• روان درمانی: یعنی درمان متمرکز بر تغییر رفتار و تفکر.(مانند درمان شناختی-رفتاری)
• خانواده درمانی: یعنی به خانواده آموزش داده می شود که با رفتار‌های مناسب به فرد کمک کنند تا از انزوا بیرون بیایند.

تقریبا در تمامی موارد اختلال ساختگی، مشاوره بالینی ضرورت دارد. گاهی رویارویی لازم است. باید به خاطر داشت که علیرغم ارادی بودن علایم، بیمار از انگیزه‌های ناخودآگاه خود بی‌اطلاع است. به‌طور کلی پیش‌آگهی این اختلال خوب نیست و درمان دشوار و ناامیدکننده است.

بهترین درمان این افراد اداره بیمار است، که ۳ هدف عمده دارد:

• کاهش خطر مرگ و میر و عوارض آن
• پرداختن به نیازهای هیجانی زمینه ای
• توجه به مسائل قانونی و اخلاقی

هیچ داروی روان‌پزشکی برای درمان اختلال ساختگی وجود ندارد. در صورتی که رفتار تکانشی جز مهمی از اختلال ساختگی باشد می‌توان برای کاهش آن از داروهای ضد افسردگی، مانند مهارکنندهٔ بازجذب سروتونین(SSRI)، تجویز می‌شود. این داروها می‌توانند به بهبود وضعیت خلقی افراد کمک کنند ولی درمان موثری برای اختلال ساختگی نخواهند بود.

در خصوص والدینی که دست به اختلال ساختگی برای دیگران می‌زنند باید توجه داشته باشیم که این افراد صلاحیت نگه‌داری از فرزند را ندارند. کسانی که دچار این اختلال هستند باید از قربانی دور نگه داشته شوند. در بسیاری از کشورها، کودکان در این شرایط از والدین گرفته می‌شوند تا در مراکز نگه‌داری از کودکان زندگی کنند. رفتارهای پر خطر این افراد می‌تواند آسیب‌های جبران ناپذیر برای دیگران به همراه داشته باشد.

منابع 

* درود بر شما که با حمایت خود و دعوت دیگران به مطالعه این مطلب و دیگر مطالبم، به من انگیزه می دهید. لطفا در کامنت ها و مباحثات شرکت کنید و پرسشگر باشید. جهت مشاوره تلفنی یا حضوری با شماره ۰۹۳۵۵۷۵۸۳۵۸ در تلگرام یا ایمو هماهنگ نمایید. همچنین می توانید با شماره ۰۹۱۲۰۷۲۸۷۱۲ تماس بگیرید. *