بی اشتهایی عصبی

• ۱) گرسنگی کشیدن عمدی به میزانی قابل توجه
• ۲) تمایل به وقفه برای لاغری و ترس مرضی از چاقی
• ۳) وجود علائم و نشانه های ناشی از گرسنگی کشیدن و روزه داری

بی اشتهائی عصبی اغلب با آشفتگی تن انگاره همراه است و فرد علیرغم لاغری آشکار تصور می کند به شکل ناراحت کتتده ای چاق است. قریب به نیمی از این افراد به علت کاهش شدید مصرف کلی غذا دچار کاهش وزن می شوند و برخی از آنها برنامه های ورزشی و سفت و سختی را انجام می دهند. نصف دیگر این بیماران نیز رژیم غذایی سختگیرانه ای را برای خود تنظیم می کنند ولی کنترل خود را از دست می دهند و مرتب دسته به پرخوری می زنند.

بی اشتهایی عصبی در زنان شایع تر از مردان است و معمولاً در نوجوانی شروع می شود(کاپلان و سادوک، پورافکاری، ۱۹۳۷)

بی اشتهایی روانی در نوجوا نان و جوانان و معمولاً در دخترها معمول تر است، اصطلاح بی اشتهایی روانی اولین بار توسط ویلیام گال در اواخر دهه ۱۸۸۰ مطرح شد. ویژگی اصلی این اختلال ترس شدید از افزایش وزن و اختلال قابل ملاحظه در درک شکل یا اندازه بدن است. هر چند نام بی اشتهایی عصبی نوعی اشتها نداشتن به غذا را القا می کند، این گروه از مبتلایان اشتهای کافی دارند مبتلایان از گرسنگی شدید رنج می رند در این اختلال فرد وزن بدنش را زیر کمترین حد متناسب با سن و قد خود حفظ می کند. آنها پیوسته به دنبال لاغر شدن هستند و به قدری رژیم می گیرند و کم خوری می کنند که دچار سوء تغذیه می شوند. و گاهی هم می میرند. افراد مبتلا به بی اشتهایی روانی گرسنگی خود را انکار می کنند این افراد نوعی وسواس فکری برای پرهیز از چاقی دارند و با اینکه به ندرت سابقه چاقی داشته اند از چاقی می ترسند و در نتیجه خورد و خوراکشان را به شدت کم می کنند ( کاشانی، وزیری،۱۳۸۱)

بی اشتهایی عصبی ممکن است دو نوع باشد: محدود کننده و خوردن با ولع ـ تخلیه.

1. در نوع اول فرد وزن خود را از طریق رژیم غذایی ـ روزه گرفتن یا ورزش مفرط از دست می دهد.
2. در نوع دوم فرد مبتلا اقدام به خوردن با ولع و تخلیه می کند. این گروه بعد از پرخوری از طریق استفراغ عمدی یا مصرف نابجای ملین ها، اقدام به تخلیه می کنند.

در دخترها این اختلال با قطع عادت ماهیانه نمود می یابد. افراد مبتلا به این اختلال معمولاً افسرده، کناره گیر، تحریک پذیر و بی خواب هستن و تمایل چندانی به فعالیت جنسی نشان نمی دهند. احساس ناکارآمدی، نیاز قوی به کنترل محیط، تفکر انعطاف ناپذیر، خودجوش و اجتماعی محدود، محدودیت آشکار در ابتکار و بیان هیجان دارند. درون گرا، خودخواه، فریب کار، کمال گرا و پیش فعال هستند. بی اشتهایی عصبی به ندرت قبل از بلوغ شروع می شود.

وقتی این اختلال در اوایل نوجوانی (۱۳ تا ۱۸ سال) شروع می شود احتمال دارد با پیش آگاهی بیشتری همراه باشد. این افراد معمولاً منکر وجود هر مشکلی هستند و نوعاً خود را نوجوانی می پندارند که اندکی اضافه وزن دارند. ( کاشانی، وزیری،۱۳۸۱)

زنانی که به اختلال بی اشتهایی عصبی مبتلا هستند پس از نخستین قاعدگی دچار فقدان قاعدگی می شوند. برخی از این افراد احساس چاقی زاید می کنند اما سایرین اذعان دارند که لاغرند با این وجود این افراد این نگرانی را دارند که بخش های معینی از بدنشان به ویژه شکم، باسن و ران هایشان بسیار چاق هستند آنها ممکن است برای برآورد اندازه یا وزن بدنشان از فنون بسیاری استفاده می کنند از جمله وزن کشی مکرر، اندازه گیری وسواس اندام ها و استفاده مستمر از آینه برای بازبینی قسمتهایی که چاق تصور می شوند. عزت نفس مبتلایان به بی اشتهایی عصبی به شدت به شکل و وزن بدنشان وابسته است.(DSM-IV) ، نیکخو،۱۹۹)

فقدان قاعدگی در زنانی که به سن قاعدگی رسیده اند شاخص کژکاری فیزیولوژیکی در بی اشتهایی عصبی است. در بسیاری از مبتلایان نشانه های افسردگی مانند خلق افسرده، کناره گیری اجتماعی تحریک پذیری، بی خوابی و کاهش علاقه به فعالیت جنسی ظاهر می شود. سایر ویژگی هایی که گاهی با بی اشتهایی عصبی همراه می شوند مشتمل بر نگرانی درباره خوردن در جمع، احساس ناکارآمدی، نیاز قوی به کنترل محیط خود، تفکر انعطاف ناپذیر هستند.

ملاک های تشخیصی بی اشتهایی عصبی:

• ۱) خودداری از حفظ کم ترین وزن بهنجار یا بالاتر از آن متناسب با سن و قد
• ۲) ترس شدید از افزایش وزن یا چاق شدن حتی وقتی بیش از حد لاغرند
• ۳) فقدان قاعدگی یعنی فقدان حداقل سه دوره قاعدگی پیاپی در زنان پس از نخستین قاعدگی(DSm-IV ، نیکخو، ۱۹۹۰)

همه گیر شناسی:

انواع اختلالات خوردن در ۴ درصد نوجوانان و جوانان محصل گزارش شده است. بی اشتهایی عصبی در دختران نابالغ و پسرها افزایش یافته است. شایع ترین سن آن نوجوانی است. ۵ درصد بیماران مبتلا در اوایل دهه سوم عمر به این اختلال دچار می شوند. بر اساس DSm-IV-IR شایع ترین سن شروع این اختلال بین ۱۴ تا ۱۸ سالگی است میزان شیوع آن  در دختر ها ۱۰ تا ۲۰ برابر بیتر پسرها است.

بی اشتهایی عصبی در ۶۵ درصد موارد با افسردگی همراه است. اختلال وسواس ـ جبری در ۲۶ درصد موارد این اختلال وجود دارد. (کاپلان و سادوک، پور افکاری،۱۹۳۷)

در صورت وجود شرایط زیر می گویم بی اشتهایی عصبی وجود دارد:

• ۱) فرد عمدتاً وزن خود را کاهش می دهد.
• ۲) بیمار ترس شدید از چاق شدن دارد.
• ۳) این رفتارها و آسیب روانی دست کم ۳ ماه طول می کشد.( کاپلان وسادوک، پورافکاری، ۱۹۳۷)

اکثر رفتارهای غیر عادی معطوف به کاهش وزن در خفا صورت می گیرد. بیماران مبتلا به بی اشتهایی عصبی معمولاً از خوردن غذا با افراد خانواده یا اماکن عمومی امتناع می کنند بیماران مبتلا به این اختلال در مورد غذا رفتارهای خاصی نشان می دهند. در تمام قسمت های خانه انواع غذاها را پنهان کرد. و همیشه در جیب و کیف خود مقدار زیادی شکلات و شیرینی دارند. رفتار وسواسی ـ جبری، افسردگی و اضطراب سایر علائم روانی بی اشتهایی عصبی هستند. بیماران اغلب غیر قابل انعطاف و کمال گرا هستند. بسیاری بیماران نوجوان مبتلا به بی اشتهایی عصبی دچار تأخیر در رشد روانی اجتماعی جنسی هستند. در بالغین همراه با شروع اختلال میل جنسی شدیداً کاهش می یابد. مبتلایان به بی اشتهایی عصبی غالباً افرادی تودار و مخفی کار هستند و علائم بالینی خود را انکار می کنند و در برابر درمان مقاومت می ورزند. (کاپلان و سادوک، پورافکاری، ۱۹۳۷)

سبب شناسی بی اشتهایی عصبی

اختلال بی اشتهایی عصبی می تواند علت اجتماعی داشته باشد. تأکید اجتماعی بر لاغری و ورزش، رویه بیماران مبتلا به بی اشتهایی عصبی را تقویت می کنند. شواهدی وجود دارد که این بیماران روابط نزدیک ولی مشکل داری با والدینشان دارند. در خانواده هایی که کودکان مبتلا به اختلالات خوردن وجود دارد میزان بالایی از خصومت، هرج و مرج و انزوا وجود دارد و همدلی و مراقبت در این خانواده ها اندک است. در تبیین علت شناسی بی اشتهایی عصبی به نقش مادر و تعاملش با کودک در سال های اولیه زندگی تاکید زیادی می شود.

به نظر می رسد بی اشتهایی عصبی واکنش در مقابل خواسته نوجوانان برای استقلال بیشتر و افزایش عملکرد جنسی و اجتماعی آن است. این بیماران نوعاً فاقد حس خودمختاری و «خود بودن» هستند. بسیاری از آنها احساس می کنند که جسمشان به نوعی در کنترل پدر و مادرشان است به طوری که گرسنگی کشیدن خود خواسته ممکن است تلاش برای کسب اعتبار به عنوان فردی خاص و منحصر به فرد باشد. (کاپلان و سادوک، پورافکاری،۱۹۳۷)

مطالعه ای که اخیراً در مورد انواع بیماران مبتلا به بی اشتهایی انجام شده نشان داده است که به نظر می رسد احتمال بهبودی در نوع محدود کننده بی اشتهایی عصبی کمتر از نوع پرخوری ـ پاک سازی است. مطالعاتی که بر اساس پی گیری ۱۰ ساله در ایالت متحده انجام شده است نشان می دهد حدود یک چهارم این بیماران به طور کامل بهبود می یابند و نیم دیگری از آن ها بهبود قابل ملاحظه ای یافته و عملکرد نسبتاً خوبی پیدا می کنند. یک چهارم باقی مانده به طور کلی ۷ درصد موارد مرگ و میر و آنهایی را که عملکرد ضعیف و کاهش وزن دارند را شامل می شوند. (کاپلان و سادوک، پورافکاری،۱۹۳۷)

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی بی اشتهایی عصبی با انکار علائم بالینی از سوی بیماران ، مخفی کاری آنها در مورد آداب  عجیب و غریب غذا خوردن و مقاومت آنها در جستجوی درجستوجوی درمان پیچیده تر می شود. درمانگر باید مطمئن شود که بیمار مبتلا به یک بیماری طبی نیست که بتواند کاهش وزن را توجیه کند ( مثل تومور مغزی و سرطان) . اختلال بی اشتهایی عصبی و افسردگی چندین خصوصیت مشترک دارند که از جمله می توان از موارد زیر نام برد: احساس افسردکی ، دوره های گریه کردن، اختلال خواب، نشخوارهای ذهنی وسواس گونه  و افکار گاه به گاه خودکشی. با این حال این دو اختلال چندین نقطه ی افتراق مشخص دارند: عموما بیمار مبتلا به اختلال افسردگی  دچار کاهش اشتهاس  در حالی که بیمار مبتلا به بی اشتهایی عصبی  اظهار می کند که اشتهای طبیعی دارد  و احساس گرسنگی می کند فقط در مراحل پیشرفته بی اشتهایی عصبی بیمار دچار بی اشتهایی می شود. ( کاپلان و سادوک، پور افکاری ، ۱۹۳۷)

نوسانات وزن ، استفراغ و دستکاری غیر عادی غذا ممکن است در اختلال جسمانی سازی دیده شودولی عموما کاهش وزن در بی اشتهایی عصبی خیلی بیشتر از جسمانی سازی است و در جسمانی سازی بیمار ترس بیمارگونه ای از چاق شده ندارد در حالی که این پدیده در بی اشتهایی عصبی نادر است.  قطع قاعدگی در جسمانی سازی بیش از سه ماه غیر معمول است. ( کاپلان و سادوک ، پورافکاری ، ۱۹۳۷)

 در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی هذیان های مربوط به غذا بندرت معطوف به محتوای کالری آنهاست. و بیش فعالی که در بی اشتهایی عصبی دیده می شود  در این بیماران وجود ندارد. بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی عادات عجیب و غریب غذا خوردن دارند اما سندرم کامل بی اشتهایی عصبی را ندارند. بی اشتهایی عصبی باید از پراشتهایی عصبی افتراق داده شود. در اختلال اخیر دوره های پرخوری وجود دارد و به دنبال آنها خلق افسرده افکار تحقیر نفسو استفراغ عمدی روی می دهد و بیمار در عین حال وزنش را در محدوده ی طبیعی نگه می دارد.  در این بیماری به ندرت ۱۵ درصد کاهش وزن دیده می شود  این دو اختلال به طور شایعی با هم می آیند. ( کاپلان و سادوک پور افکاری ، ۱۹۳۷)

درمان:

بستری در بیمارستان:

هدف اولیه در درمان بی اشتهایی عصبی بازگرداندن وضعیت تغذیه ای بیمار به حالت طبیعی است. کم آبی بدن، گرسنگی و عدم تعادل الکترولیتی ممکن است موجب اختلال جدی در تندرستی و در برخی موارد مرگ شود. به طور کلی توصیه می شود بیماران مبتلا به بی اشتهایی عصبی که وزنشان ۲۰ درصد کم تر از وزن مورد انتظار بر حسب قد آنهاست در برنامه های بستری قرار گیرند و بیمارانی که وزنشان ۳۰ درصد کمتر از وزن مورد انتظار است نیازمند بستری در بخش روانی برای ۲ تا ۶ ماه هستند. (کاپلان و سادوک، پورافکاری،۱۹۳۷)

برنامه های روان پزشکی بیمارستانی برای بیماران مبتلا به بی اشتهایی عصبی عموماً شامل ترکیبی از مدارای رفتاری، روان درمانی انفرادی، درمان و آموزش خانوادگی و در برخی موارد داروهای روانگردان است. اکثر بیماران علاقه ای به درمان روانپزشکی ندارند و حتی در مقابل آن مقاومت می ورزند. و غالباً دوستان و بستگان را نگران حال بیماران هستند. بر خلاف میل خودشان آن را به مطب پزشک می آورند. تأکید بر فواید درمان نظیر رفع بی خوابی و علائم افسردگی ممکن است در قانع کردن بیمار برای بستری شدن داوطلبانه موثر باشد.  ( کاپلان و سادوک، پور افکاری، ۱۹۳۷)

در طی اداره کلی مبتلا به بی اشتهایی عصبی در جریان یک برنامه درمانی در بیمارستان نکات زیر باید در نظر گرفت: بیمار باید هر روز پس از تخلیه مثانه وزن شود ـ میزان دریافت روزانه مایعات و حجم ادرار ثبت گردد ـ از استفراغ عمدی بیمار جلوگیری شود ـ اگر اسهال روی داد به معنی آن است که بیمار مخفیانه مسهل مصرف کرده است. پس از ترخیص از بیمارستان معمولاً لازم است کنترل سرپایی ادامه یابد. (کاپلان و سادوک، پورافکاری،۱۹۳۷)

درمان شناختی ـ رفتاری:

اصول درمان شناختی و رفتاری را می توان هم به صورت سرپایی و هم در شرایط بستری به کار برد. کنترل ، یکی از اجزای اسایی درمان شناختی ـ رفتاری است. به بیماران یاد داده می شود که بر مصرف غذای خود، احساسات و هیجاناتشان، رفتارهای پرخوری و پاکسازی و مشکلاتشان در روابط بین فردی کنترل کنند. بیماران می آموزند که ساختارهای شناختی خود را تجدید کنند تا افکارشان مشخص شده و باورهای محوری خود را به چالش بکشند. حل مسئله روش اختصاصی است که به وسیله آن بیمار یاد می گیرد چگونه فکر کند و راهکارهایی را برای مدارا با مشکلات مربوط به غذا و مشکلات بین فردی ابداع نماید.( کاپلان و سادوک، پور افکاری، ۱۹۳۷)

خانواده درمانی:

تحلیل خانوادگی در مورد تمام بیماران مبتلا به بی اشتهایی عصبی که با خانواده خود زندگی می کنند ضروری است. در برخی موارد خانواده درمانی ممکن نیست ولی می توان مسائلی نظیر روابط خانوادگی را در درمان انفرادی مورد بررسی قرار داد. گاهی اوقات جلسات مشاوره کوتاه مدت با اعضای نزدیک خانواده تنهاچیزی است که برای خانواده درمانی لازم است. مبتلایان به بی اشتهایی عصبی که کمتر از ۱۸ سال سن داشتند از خانواده درمانی سود بردند ولی بیمارانی که پبیشتر از ۱۸ سال داشتند از خانواده درمانی کمتر از سایر روش های درمان نتیجه گرفته اند. (کاپلان و سادوک، پورافکاری،۱۹۳۷)

منبع : خلاصه روانپزشکی کاپلان و سادوک