طرحواره درمانی ۴
طرحواره درمانی، به نوعی ترکیبی از رویکردهای رفتاری، شناختی، گشتالت درمانی، نظریه دلبستگی و رویکردهای روان پویشی است.
تکنیکهای شناختی طرحواره
آزمون اعتبار طرح واره : «درمانگر و بیمار شواهد زندگی گذشته و فعلی بیمار که از طرح واره حمایت میکند را جمع اوری میکند سپس شواهد رد کننده طرح واره را جمع اوری میکند» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۱۲۷) .
ارزیابی مزایا و معایب پاسخ های مقابله ای : «هدف این است که بیماران ماهیت حوزه آسیب رسان سبک های مقابله ایشان را بشناسد و به وجود آن ها پی ببرد . که اگر بتواند رفتار سالم تری را جایگزین سبک های مقابله ای ناسازگار کند می تواند شانس شادکامی خود را در زندگی افزایش دهد» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۱۳۲).
برقراری گفتگو بین جنبه طرح واره و جنبه سالم :
«ابتدا درمانگر نقش جنبه سالم را به عهده می گیرد . بعد کم کم بیمار نقش جنبه سالم را به عهده می گیرد ماه ها تمرین مداوم نیاز است تا طرحواره ضعیف و جنبه سالم قوی شود» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۱۳۳) .
کارت های آموزشی طرحواره :
«خلاصه ای از پاسخ های سالم به موقعیت های فعال ساز طرحواره‌است بیماران این کارت ها را همراه خود دارند. بهتر است این کارت ها قویترین شواهد علیه طرحواره را در برگیرد تا بتواند پاسخ های منطقی بیماران را فعال کند» (یانگ ، ۱۳۸۷، ص ۱۳۶).
تکنیک های تجربی مرحله سنجش .
«عمده ترین تکنیک در این مرحله تصویرسازی ذهنی است .
وقت جلسه به این صورت تقسیم می‌شود :
ارائه منطق تکنیک و پاسخ به پرسش های پنج دقیقه، تصویر سازی ذهنی بیست و پنج دقیقه، بحث و تبادل نظر با بیمار در مورد آنچه حین تکنیک تصویر سازی ذهنی اتفاق افتاده بیست دقیقه‌است. ارائه منطق تکنیک .
تکنیک تصویرسازی ذهنی، طرحواره ها را از حوزه عقلانی به حوزه هیجانی سوق می دهد .برای شناخت طرحواره هایی که مرکز زندگی بیماران است . کمک به بیماران تا بتوانند ریشه های تحولی طرحواره های خود در دوران کودکی و نوجوانی را به مشکلات زندگی فعلی ربط دهند» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۱۴۴).
تصویرسازی در یک محیط امن «تصویرسازی باید توسط خود بیمار ایجاد شود و در مانگر به او تلقین کند و در تصویرسازی در محیط امن با تصویری از یک محیط امن آغاز شده و به پایان می رسد . بویژه در مورد بیماران آسیب پذیر و حادثه دیده، این بیماران ممکن است هیچ وقت محیط امن را تجربه نکرده باشند که در اینجا درمانگر کمک می کند محیط امنی در ذهن خود بسازد» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۱۴۶)
تصویرسازی از دوران کودکی
«درمانگر بعد از ارائه منطق تکنیک و ایجاد تصویرسازی ذهنی محیط امن برای احساس راحتی و آرامش بیماران به سمت تصویر سازی ذهنی از دوران کودکی حرکت می کند . معمولاً تصاویر ذهنی را به ترتیب زیر در بیماران فعال می کنیم:
۱-تصاویر ذهنی آشفته ساز
۲-تصاویر ذهنی حاکی از رابطه با والدین
۳۳-تصاویر ذهنی با افراد مهم زندگی از جمله همسالان و سایر کسانی که در شکل گیری طرحواره نقش داشته اند» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۱۴۹).
«پس از بررسی تصویر ذهنی دوران کودکی، درمانگر از بیمار می خواهد تصویری ذهنی از موقعیت های فعلی را دنبال کند که همین احساس را دارد . بدین ترتیب درمانگر بین خاطرات دوران کودکی و زندگی فعلی بیمار، ارتباط مستقیمی ایجاد می کند» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۱۵۱)
راهبردهای تجربی برای تغییر گفتگوهای خیالی:
« به بیمار آموزش داده می شود در تصویر ذهنی با افرادی که در دوران کودکی باعث ایجاد طرحواره هایش شده اند و هم با کسانی که در زندگی موجب تقویت آن می شوند گفتگو کند .
از آنجا که والدین مهمترین نماد دوران کودکی هستند لذا والدین نقش های اول در گفتگوی خیالی دارند . از بیماران خواسته می‌شود خشم خود را نسبت به والدینی که رفتار آنان منجر به شکل گیری طرح واره شده‌است را ابراز کنند . هدف توانمندسازی بیمار برای جنگیدن علیه طرح واره و فاصله گرفتن از آن است» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۱۵۶) .
«هدف دوم از ابراز خشم نسبت به والدین این است که به بیمار کمک کنیم از طرح واره‌ها به صورت هیجانی فاصله بگیرد» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۱۵۸). کار با تصاویر ذهنی به منظور باز والدینی «برای بیمارانی مفید است که اغلب طرحواره هایشان در حوزه بریدگی و طرد قرار دارد توانایی این بیماران برای برقراری ارتباط با دیگران، احساس امنیت، دوست داشته شدن، و ارزشمندی به شدت آسیب دیده‌است. درمانگر به کودک کمک میکند به ذهنیت کودکانه برگردد و در مورد برخی چیزهایی که از دست داده اند، مطالبی را یاد بگیرند » (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۱۶۲) .
خاطرات آسیب زا
«هنگام تصویر سازی ذهنی برای خاطرات آسیب زا، دو هدف عمده را دنبال می‌کنیم.
۱-کمک به بیمار برای بیرون ریختن عواطف بلوکه شده
۲-با وارد نمودن بزرگسال سالم و تصویر ذهنی بیمار زمینه حمایت و کسب آرامش او فراهم شود» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۱۶۶).
نوشتن نامه به والدین «نوشتن نامه به والدین، با افراد مهم زندگی بیمار که در دوران کودکی یا نوجوانی به او آسیب رسانده‌اند در جلسه بعدی درمان نامه را با صدای بلند برای درمانگر می‌خوانند» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۱۶۹).
تصویر سازی ذهنی به منظور الگو شکنی «در این نوع تصویرسازی بیماران سعی می کنند به جای تکرار دوباره سبک های مقابله ای شیوه های صحیح رفتاری مقابله ای را تجسم کند» (یانگ، ۱۳۶۸، ص ۱۷۰)
الگو شکنی رفتاری «در این مرحله که طولانی ترین و در برخی موارد حساس ترین بخش طرحواره درمانی است بیمار تلاش میکند به جای الگوهای رفتاری طرحواره هاست، سبک های مقابله ای سالم تری را جانشین سازد . اگر بیمار بتواند با موفقیت مرحله شناختی و تجربی را پشت سر بگذارد درمانگر می تواند مرحله الگوشکنی رفتاری را شروع کند» (یانگ ، ۱۳۶۸، ص ۱۷۹)
اولویت بندی رفتارها برای الگو شکنی «درمانگر و بیمار بعد از تهیه فهرست الگوهای زندگی و رفتارهای مشکل ساز، راجع به مشکل سازترین رفتار و اینکه کدام رفتار باید آماج درمان قرار بگیرند، تصمیم می‌گیرند . در برابر مهمترین رفتارهای مشکل ساز، رفتارهای سالم احتمالی را به عنوان راه حل جایگزین، مورد بررسی قرار می‌دهند (یالنگ ، ۱۳۶۸، ص ۱۹۳).
شروع با مشکل سازترین رفتار
«رویکرد طرحواره درمانی در مقابل رفتار درمانی شناختی قرار می گیرد که معمولاً تغییر را از ساده‌ترین رفتار شروع می کند . درمانگر شناختی – رفتاری احتمالا کار را با جرأت آموزی شروع می کند . ولی در طرحواره درمانی، درمانگر کار خود را با طرح واره ها و سبک های مقابله ای اصلی شروع میکند .
هدف این است که به بیماران کمک شود هر چه سریعتر به تغییر دست یابند. درمانگر همچنین باید به بیمار کمک کند تا انگیزه های او برای تغییر رفتار افزایش یابد. درمانگر باید موانع تغییر رفتار را شناسایی و برای تغییر آن تلاش کند که تلاش بیمار باید بیشتر باشد . مثلا بیمار را می توانند در مقابل انجام رفتار جدید به خودش پاداش بدهند . اگر مقاومت بیمار برای مدت طولانی ادامه پیدا کند درمانگر می‌تواند درمان را برای مدتی قطع کند تا بیمار آمادگی تغییر پیدا کند» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۲۰۶).
ایجاد و تغییرات مهم در زندگی
«گاهی اوقات بیماران با اینکه موفق به تغییر رفتار می شوند، موقعیت مشکل ساز همچنان دردناک و غرب باقی می ماند . در چنین مواردی ممکن است بیماران تصمیم بگیرند تغییرات مهمی در زندگی خود ایجاد کنند، مانند تغییر دانشگاه یا شغل که اگر تصمیم به نفع بیمار باشد و درمانگر تشخیص دهد که دلایلی سالم اند نه طرحواره هاست از او حمایت می کند» (یانگ، ۱۳۸۶، ص ۲۰۸) .
رابطه درمانی دو ویژگی دارد :
۱- رویارو سازی همدلانه «یعنی بیان درک دلایل تداوم طرح واره‌های بیمار و همزمان، رویاروسازی او برای تغییر»(یانگ،۱۳۸۶، ص۲۱۱).
۲-باز والدینی حد و مرز دار : «فراهم نمودن چیزی که بیمار به آن نیاز دارد، ولی در دوران کودکی از سوی والدینش ارضاء نشده‌است» (یانگ ۱۳۸۶، ص ۲۱۱).
رابطه درمانی در مرحله سنجش و آموزش
«رابطه درمانی با برقراری تفاهم شروع می‌شود درمانگر سعی می کند با عواملی مانند همدلی، گرمی و صداقت وارد رابطه درمانی شود . هدف ایجاد محیطی ایمن و قابل پذیرش است که بیمار بتواند رابطه‌ای هیجانی و سالم با درمانگر برقرار کند. درمانگر بیمار را تشویق میکند احساسات منفی خود درباره درمان را بیان کند تا باعث ایجاد مقاومت در آنها شود . طرحواره درمانی بر جنبه های سالم شخصیت بیمار انگشت می گذارد و از آنها حمایت میکند» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۲۱۲) .
«یکی دیگر از وظایف این درمان به ویژه، برای بیمارانی مناسب است که به اختلال های روانی دیرپا و گسترده‌ای مبتلا و نسبت به درمان های روان‌شناختی مقاوم هستند.
درمانگر در مرحله سنجش و آموزش، بررسی نیازهای باز والدینی بیمار است . درمانگر می تواند از راههای گوناگون به نیازهای باز والدینی بیمار پی ببرد : مانند تاریخچه دوران کودکی، مشکلات بین فردی، پرسشنامه ها و تمرین های تصویرسازی ذهنی و گاهی رفتار بیمار در رابطه درمانی به عنوان بهترین منبع اطلاعات » (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۲۱۶).
طرح واره ها و سبک های مقابله ای درمانگر «درمانگران باید در ابتدای درمان نسبت به فعال شدن طرحواره های خود درباره یک بیمار خاص آگاه باشند . اگر درمانگران، طرحواره ها و سبک های مقابله ای خود را بشناسند، این مسئله به آنها کمک میکند تا از اشتباه جلوگیری کنند» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۱۲۰ ).
در زیر به چند مورد از مواردی که طرح واره‌های درمانگر، اثری منفی بر رابطه درمانی داشته‌اند اشاره می‌کنیم .
- ۱-تضاد بین طرحواره های بیمار با طرحواره های درمانگر : «این تضاد ممکن است به گونه ی باشد که طرحواره های هرکدام از انها در یک چرخه خود تداوم بخش، یکدیگر را فعال کنند» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۲۲۱).
- ۲- عدم تطابق بین نیازهای بیمار با طرحواره ها و سبک های مقابله ای درمانگر: «از آنجایی که درمانگر طرح واره‌ها و سبک‌های مقابله‌ای خاصی دارد، ممکن است نتواند نوع درست باز والدینی حد و مرز دار را به بیماران ارائه دهد» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۲۲۳).
- ۳- حسادت درمانگر به وضعیت فعلی بیمار : اگر درمانگر خود شیفته باشد، ممکن است نسبت به بیمار حسادت کند . در این قبیل موارد بیمار منبع رضایتی داردکه درمانگر، مدتهاست، به دنبال آن می‌گردد، مانند زیبایی، ثروت، موقعیت (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۲۳۰).
توصیف دقیق راهبردهای طرح واره درمانی «حوزه طرد و بریدگی :
چنین بیمارانی همیشه انتظار دارند نزدیکترین افراد خود را از دست بدهند و معتقدند بالاخره افراد نزدیکشان، بیمار می‌شوند، می میرند، یا اینکه ناگهان غیبشان می زند بنابراین آنها همیشه در حالت ترس و نگرانی زندگی می کنند . هیجان های معمول این بیماران در قبال فقدان، اضطراب ناراحتی و افسردگی مزمن است، چه این فقدان واقعی باشد چه خیالی، رفتارهای شاخص این بیماران عبارتند از : وابستگی افراطی به افراد مهم زندگی، انحصار طلبی، سرزنش دیگران بخاطر رها کردن آنها، حسادت، رقابت با رقیب عشقی، که دلیل تمام این رفتارها این است که دیگران آنها را تنها نگذارند» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۲۴۳ ) .
«یکی از اهداف درمان، این است که به بیماران کمک کنیم تا به نگرشی واقع بینانه تر نسبت به ثبات روابط بین فردی دست یابند» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۲۴۴) .
راهبردهای مهم درمانی «بیمار ابتدا یاد می گیرد در بطن رابطه درمانی بر این طرحواره غلبه کند، پس این یادگیری را به رابطه با افراد مهم زندگی در خارج از حوزه درمان منتقل می کند .
هدف عمده راهبردهای شناختی، تغییر دیدگاه اغراق آمیز بیماران است، همچنین انتظار غیر واقع بینانه بیمار مبنی بر اینکه افراد مهم زندگی باید مدام در دسترس باشند و همیشه به یک شیوه رفتار کنند را تغییر می دهد در تکنیکهای تجربی، بیمار تجارب رها شدن یا بی ثباتی را در ذهن خود مجسم می کند و از طریق تصویرسازی ذهنی، خاطرات خود از رها شدن توسط والدین را دوباره تجربه میکند » (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۱۴۵).
مشکلات ویژه این طرح واره «این طرحواره وقتی در فرآیند درمان مشکل دچار می کند که درمانگر قصد دارد برای هدفی از بیمار جدا شود مثل پایان جلسه، به مسافرت رفتن و…، در اینجا طرح واره بیمار فعال می شود که این فرصتی است که بیمار برای غلبه بر طرحواره خود گامی بر دارد درمانگر با رویارو سازی همدلانه، بیمار را در انجام این کار کمک میکند .
مشکل دیگر این است که بیماران برای ادامه رابطه با درمانگر، امکان دارد پیش از حد میکند» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۲۴۶).
حوزه عملکرد و خود گردانی مختل «وابستگی / بی تفاوتی :
این بیماران خودشان را افرادی درمانده و کودک وار نشان می دهند. احساس می‌کنند توانایی مراقبت از خود را ندارند، در زندگی بسیار درمانده اند و خود را در مقابل مشکلات درمانده می بینند این طرحواره دارای دو بعد است بعد اول، بی کفایتی چنین بیمارانی اعتقادی به تصمیم‌ها و قضاوت‌های زندگی روزمره خود ندارند . به شدت از تغییر متنفرند، مانند کودکان کم سن و سال برای زنده نگه داشتن خود به والدین نیاز دارند .
دومین بعد، یعنی وابستگی بدنبال بعد اول پدید می آید تنها هدف آنها پیدا کردن افرادی است که به آنها وابسته شوند . معمولاً والدین و جانشین آنها مانند همسر، همسالان یا درمانگران هستند . رفتارهای معمول این بیماران عبارتند از : کمک خواهی از دیگران، اطمینان طلبی مداوم راجع به تصمیم‌ها، ناتوانی در مدیریت مالی» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۳۶۳ ) .
اهداف درمان
هدف افزایش حس کفایت بیمار و کاهش وابستگی او به دیگران است . برای افزایش حسن کفایت معمولاً هم آموزش اعتماد بنفس لازم است و هم مهارت آموزی(یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۲۶۴)
راهبردهای مهم درمانی
«معمولا تکنیک های شناختی رفتاری مهمترین نقش را در ارتباط با بهبود این طرحواره به عهده دارند . تکنیک های شناختی که عبارتند از : کارت آموزشی، برقراری گفتگوی سالم بین جنبه سالم و جنبه طرح واره، حل مسئله برای تصمیم گیری و چالش با افکار منفی است به بیماران کمک میکند تا دیدگاه شان را تغییر دهند زیرا انها معتقدند برای انجام کارهایشان احتیاج به کمک مداوم از سوی دیگران دارند.
تکنیک های تجربی، در ارتباط با این طرحواره از اهمیت کمتری برخوردارند . تکنیک های رفتاری به بیمار کمک می‌کنند تا بر اجتناب خود از عملکرد مستقل غلبه کند این امر برای موفقیت درمان، ضروری است» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۲۶۶).
مشکلات ویژه این طرح واره «یکی از خطرات بزرگ در حین کار با چنین بیمارانی وابستگی به درمانگر است یکی از دیگر مشکلات درمان این بیماران غلبه بر اجتناب آنها برای عملکرد مستقلانه است بیماران مجبورند در کوتاه مدت، اضطراب ناشی از انجام عملکرد انسان بالغ را به منظور دستیابی به مزایای بلند مدت عمل کنند» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۲۶۶).
حوزه محدودیت های مختل
«این بیماران احساس می‌کنند افراد خاصی هستند و معتقدند که از دیگران برترند . آنها در فعالیتهای خود خواهانه و بزرگمنشانه در گیر می‌شوند . رفتارهای معمول این بیماران عبارتند از : رقابت افراطی، فخر فروشی، سلطه گری، بیان قدرت به شیوه نامناسب و تحمیل نظرات خود به دیگران» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۲۷۷).
اهداف درمان: هدف اصلی درمان، کمک به بیماران برای پذیرش اصل احترام مقابل در روابط انسانی است این نگرش را به بیماران آموزش می دهیم که تمام انسانها با همدیگر برابر و سزاوار حقوق یکسان اند .
راهبردهای مهم درمانی «کار بر روی روابط بین فردی و روابط درمانی از مهمترین راهبردها به شمار می روند بیماران را به احساس همدلی نسبت به دیگران تشویق کند.
راهبردهای شناختی – رفتاری مثل کنترل خشم و جرأت آموزی نیز از اهمیت خاصی برخوردارند . زیرا بیمار می‌تواند روابط جرأتمندانه تری را جایگزین پرخاشگری خود کند . بیمارانی که این طرح واره را دارند، زندگی خود را صرف بر جسته سازی توانمندیها و کم اهمیت جلوه دادن نقاط ضعفشان می کنند .میگنا دات آی آر، درمانگر از راهبردهای شناختی استفاده می کند تا به بیماران کمک کند تا دیدگاه واقع بینانه تری درباره خودشان پیدا کنند . درمانگر راهبردهای تجربی استفاده می کند تا به بیماران کمک کند رفتار آسان گیر والدینشان، در دوران کودکی را تایید کنند» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۲۷۸).
مشکلات ویژه این طرح واره «چون این بیماران از داشتن طرح واره نفع‌های ثانویه زیادی می‌برند ممکن است انگیزه‌ای برای تغییر نداشته باشند بنابراین درمانگر مجبور است مدام به بیمار در مورد پیامدهای منفی این طرح واره‌ها نکاتی را یاد آوری کند» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۲۷۹ ).
حوزه گوش به زنگی بیش از حد و بازداری منفی گرایی / بد بینی
«این بیماران منفی گرا و بدبین هستند . همیشه بر جنبه‌های منفی زندگی مثل، مرگ نا امیدی، شکست و تعارض توجه می‌کنند، درحالی که جنبه‌های مثبت زندگی را کمرنگ جلوه می‌دهند احساس آسیب پذیری می‌کنند . رفتارهای شایع این بیماران عبارتند از شکوه، شکایت و بلا تکلیفی» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۲۹۸).
اهداف درمان
«هدف اصلی کمک به بیماران برای پیش بینی عینی تر و مثبت تر حوادث آینده است برخی از نشانه‌هایی که حاکی از بهبودی این بیماران هستند عبارتند از نگرانی کمتر، دیدگاه، مثبت تر، کنار گذاشتن پیش بینی مداوم در خصوص بدترین نتایج ممکن، از چنین بیمارانی انتظار نداریم که به انسان‌هایی خوش بین و آسوده خاطر تبدیل شوند بلکه انتظار داریم از بد بینی افراطی به موقعیت متعادل تری برسند» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص ۲۹۹)
راهبردهای مهم درمانی
«بسیاری از تکنیکهای شناختی در درمان این طرحواره می توانند سودمند واقع شوند تکنیکهای تجربی به بیماران کمک می کند تا با ذهنیت کودک شاد در ارتباط برقرار کنند اگر ریشه تحولی طرحواره، ناشی از والدین بدبین و منفی گراست بیماران می¬توانند در تصویر ذهنی با والدین خود گفتگو کنند . درمانگران می‌توانند تکنیکهای جلوگیری از پاسخ برای کاهش گوش به زنگی بیش از حد درباره اشتباه کردن آموزش دهند» (یانگ ، ۱۳۸۶، ص۳۰۰).
مشکلات ویژه این طرح واره «معمولا تغییر این طرح واره مشکل است . اغلب، بیماران نمی‌توانند زمانی را بیاد بیاورند که احساس بد بینی، آنها را رها کرده باشد و حتی نمی توانند احساس دیگری را تجربه کند وفتی که به دلیل تاریخچه وقایع منفی و ناگوار، تغییر طرحواره مشکل باشد، اغلب سوگواری کردن بیمار بخاطر فقدان های گذشته می تواند مفید و اثر بخش واقع شود » (یانگ، ۱۳۸۶، ص ۳۰۳).
منابع :
- ۱- یانگ، جفری؛ کلوسکو، ژانت؛ و ویشار، مارجوری (۱۹۵۰۰). طرحواره درمانی (راهنمای کاربردی برای متخصصین بالینی). مترجمان: حسن حمید پور و زهرا اندوز (۱۳۸۹). تهران: ارجمند.
- ۲- کتاب زندگی خود را دوباره بیافرینید/ نویسنده:جفری یانگ/ مترجم: دکتر حسن حمید پور
