افرادی که طرح واره بی اعتمادی/بدرفتاری دارند، انتظارشان این است که اطرافیان آنها به زودی می میرند، اموالشان را می دزدند یا اینکه امتیازاتشان را از دستشان می گیرند و دیگران در پی سواستفاده یا تحقیر کردنشان هستند. بیمارانی که چنین طرح واره ای دارند، مایل به ایجاد روابط صمیمی نیستند. آنها افکار و احساسات خصوصی خود را با دیگران در میان نمی گذارند یا این که زیاد به دیگران نزدیک نمی شوند و در برخی موارد به گونه ای پیشگیرانه با دیگران بدرفتاری می کنند یا آنها را گول می زنند (آنها را گول می زنم، قبل از این که مرا گول بزنند).
در مقیاسی وسیع می توان گفت بدرفتاری و قربانی شدن، شاخصه های رفتاری آنها هستند. برخی از این بیماران، همسران بدرفتاری را انتخاب می کنند و به آنها اجازه می دهند تا از نظر هیجانی، جسمی یا جنسی، از آنها سوء استفاده کنند. برعکس برخی از آنها نسبت به دیگران بدرفتاری می کنند. برخی از این بیماران برای افرادی که با آنها بدرفتاری شده در حکم ناجی عمل می کنند یا این که برضد افرادی که آنها را بدرفتار تشخیص داده اند، رفتارهایی افراطی نشان می دهند. بیمارانی که طرح واره بی اعتمادی/بدرفتاری دارند، اغلب حالت پارانوئیدگونه دارند: انها دائم دیگران را آزمایش می کنند و در پی جمع کردن شواهد هستند که ببینند آیا مردم ارزش اعتماد کردن دارند یا نه.
اهداف درمان
هدف اصلی درمان، این است که بیماران پی ببرند در عین حال که برخی افراد قابل اعتماد نیستند، بسیاری دیگر، ارزش اعتماد کردن دارند. به آنها آموزشی می دهیم تا حدامکان از ارتباط با افراد بدرفتار کناره گیری کنند و در موقع لزوم از خودشان دفاع نمایند و در زندگی شخصی خود به افراد قابل اعتماد تکیه کنند.
آنها یاد می گیرند که افراد را بر روی یک پیوستار قابلیت اعتماد بنگرند: افرادی که ارزش اعتماد کردن دارند، بی عیب و نقص نیستند. بیماران یاد می گیرند در ارتباط با افراد قابل اعتماد، متفاوت رفتار کنند. آنها دست از شک کردن درباره دیگران برمی دارند، به دیگران کمتر سوء ظن پیدا می کنند و آزمایش کردن دیگران را رها کرده و در ارتباط با افرادی که با آنها زندگی نزدیکی دارند، صادقانه تر رفتار می کنند. آنها بسیاری از رازهای زندگی خود را با دیگران در میان می گذارند و برای این کار، دست به خطر می زنند. نهایتاً فردی را پیدا می کنند که قابل اعتماد باشد و بتوانند با او رابطه ای متقابل و سالم برقرار کنند.
راهبردهای مهم درمانی
وقتی با بیماری مواجه می شویم که در دوران کودکی خود مورد بدرفتاری قرار گرفته است، اهمیت رابطه درمانی برای موفقیت درمان دو چندان می شود. هدف، ایجاد یک بافتاردرمانی امن برای بیماران است تا بتوانند تجارب ناگوار خود را در چنین فضایی بازگو کنند. اکثر بیمارانی که از این تجارب ناگوار جان سالم به در برده اند، در بازگویی داستان های این تجارب، تردید دارند. برخی از بیماران می خواهند راجع به آنچه اتفاق افتاده حرف بزنند، در حالی که برخی دیگر، آن را پنهان می کنند. بسیاری از این بیماران نیز بین گفتن و نگفتن تجارب خود دو دلند، دقیقاً مثل این که بین احساس درماندگی و احساس کرختی مدام در حال نوسانند (یکی از ویژگی های شایع اختلال استرس پس از سانحه).
امیدواریم در پایان درمان، اغلب این بیماران بتوانند رازهای آسیب زای خود را کشف کرده، آنها را به بحث و تبادل نظر بگذارند و درک کنند. (درمانگر در طی این فرآیند باید توجه داشته باشد بیمار را وادار نکند خاطرات بدرفتاری خود را به خاطر بیاورد، زیرا ممکن است بیمار نتواند چنین کاری را انجام دهد).
هدف تکنیک های شناختی، کمک به بیمار برای کاهش گوش به زنگی او نسبت به بدرفتاری است. بیمار برای تغییر دیدگاه خود که انسان بی ارزشی است تلاش می کند (این طرحواره معمولا با طرحواره نقص نیز همراه است). بیمار یاد می گیرد که افراد را در طول یک پیوستار قابلیت اعتماد بنگرد. معذرت خواهی از افراد بدرفتار را متوقف کرده و سرزنش کردن را، اگر مناسب باشد، بروز می دهند.
بیماران در تکنیک های تجربی از طریق تصویرسازی ذهنی، خاطرات بدرفتاری دوران کودکی خود را تجسم می کنند و از آن جایی که این فرایند اشفته کننده است بیماران پیش از انجام آن، باید کاملا آماده شوند. برون ریزی خشم، هدف اولیه تکنیک های تجربی است. این امر بویژه برای بیمارانی مفید است که خشم خود را نسبت به افرادی که در دوران کودکی با آن ها بدرفتاری کرده اند، بروز نداده اند. البته برونریزی خشم ممکن است برای کسانی که خشم خود را به گونه ای مستقیم نسبت به افرادی که فعلاً با آنها زندگی می کنند بروز می دهند، چندان مثمرثمر نباشد.
بیماران تمام هیجان های سرکوب شده خود را طی یک فرصت مناسب در تصویر ذهنی بروز می دهند. درمانگر وارد صحنه بدرفتاری تصویر ذهنی بیمار می شود و در مقابل فردی که مرتکب بدرفتاری شده ایستادگی کرده و از کودکی که با او بدرفتاری شده است، حمایت می کند و به او دلداری می دهد. این کار به بیمار کمک می کند تا درمانگر را به عنوان یک مراقب قابل اعتماد و مؤثر، درون سازی کند. نهایتاً بیمار خودش به عنوان بزرگسال سالم به همین شیوه در تصویر ذهنی عمل می نماید، بدین معنا که در مقابل فرد بدرفتار ایستادگی کرده و از کودک محافظت می کند و او را دلداری می دهد. بیماران همچنین در تصویر ذهنی خود به محیطی دور از دسترس فرد بدرفتار منتقل می شوند. این تصویر ذهنی می تواند از زندگی گذشته بیمار نشأت بگیرد یا تصویری باشد که درمانگر و بیمار با کمک یکدیگر می سازند. این تصویر ممکن است صحنه ای از طبیعت باشد یا با رنگها و نورهای خاصی تزئین شده باشد. نهایتاً بیماران، خود را به صورت افرادی صادق و تجربه پذیر تجسم می کنند که می توانند با افراد مهم و قابل اعتماد زندگیشان ارتباط برقرار کنند.
پس از چند بار تکرار این فرآیند، هدف اول درمان تحقق می یابد: دستیابی بیمار به تمایز دقیق بین افرادی که در زندگی گذشته او سزاوار خشم بوده اند و کسانی که در حال حاضر سزاوار خشم نیستند. آنگاه به بیماران کمک می شود خشم خود را در جلسات درمان نسبت به گروه اول بیان کنند و نسبت به گروه دوم در زندگی فعلی رفتاری سالم و کارآمد در پیش بگیرند.
بیماران از نظر رفتاری به تدریج یاد می گیرند به افرادی که صداقت دارند اعتماد کنند و صمیمیت خود را با افراد مهم زندگی که سزاوار اعتماد هستند، افزایش دهند. آنها رازها و خاطرات تلخ و ناگوار را وقتی که مناسب است، با همسر یا دوستان نزدیک در میان می گذارند. آنها همچنین می توانند به عضویت گروه های نجات یافته از تجارب بدرفتاری درآیند. آنها همسرانی انتخاب می کنند که بدرفتار نباشند. بیماران، بدرفتاری نسبت به دیگران را کنار گذاشته و در مقابل افراد بدرفتار، محدودیت هایی قائل می شوند و نسبت به اشتباهات دیگران، حالت تنبیه گرانه کمتری به خود می گیرند. آنها سعی می کنند بجای کناره گیری از روابط بین فردی و تنها ماندن یا اجتناب از روابط صمیمی به دیگران اجازه دهند به آنها نزدیک شده و با آنها صمیمی شوند. بیماران دست از جمع آوری مدرک و سند علیه دیگران، برای اثبات این که آنها قصد دارند ضربه بزنند و اسیب برسانند، برمی دارند. بیماران، دیگر به دنبال این نیستند که قبل از اعتماد به دیگران، آنها را امتحان کنند.
ایجاد روابط صمیمی برای بیمار از اهداف مهم درمان است. اغلب اوقات دعوت از همسر بیمار برای آمدن به جلسات درمان مفید است، زیرا درمانگر می تواند مثال هایی از چگونگی سوء تفاهم های بیمار نسبت به همسرش ارائه نماید. برخی از بیماران که طرح واره بی اعتمادی/بدرفتاری دارند، ممکن است به آدمهای بدرفتاری تبدیل شوند و با دیگران بدرفتاری کنند. چنین بیمارانی نیاز دارند درمانگر به عنوان یک الگوی اخلاقی عمل کند و محدودیت هایی برای رفتار آنها قائل شود. ترغیب بیمار برای کنار گذاشتن بدرفتاری با دیگران، یکی از اهداف مهم درمان از نظر رفتاری است.
درمانگر باید راجع به مسئله اعتماد، هر جلسه از بیمار سؤال کرده و درباره هرگونه احساس منفی بیمار نسبت به درمانگر بحث و تبادل نظر صورت گیرد. درمانگر تا وقتی بیمار اعتماد کافی به او پیدا نکرده است، اجرای تکنیک های تجربی را به تعویق می اندازد و رویه درمان را به آهستگی پیش می برد. توانمندسازی بیمار، اصلی اساسی در درمان این افراد است.
فردی که مورد بدرفتاری قرار گرفته است از جهان معمول روابط انسانی به یک کابوس وحشتناک پرت می شود. قربانی در حین بدرفتاری، احساس می کند کاملاً تنهاست و پس از آن احساس می کند از دیگران جدا شده و با دیگران غریبه است. روابط اجتماعی فعلی او مبهم و غیر واقعی به نظر می رسد، در حالی که خاطرات روابط او با فرد بدرفتار در ذهنش کاملاً واضح و مشخص اند. (برای کسی که زندگی پرملالی دارد، زنده ماندن در حکم مرگ است). درمانگر بین قربانی بدرفتاری و مفهوم انسانیت، نقش واسطه را ایفاء می کند: او با برقراری ارتباط مجدد بین بیمار و جهان، به عنوان یک رگ پیوند دهنده عمل می کند. بیمار از طریق برقراری رابطه انسانی با درمانگر به طور نمادین با مفهوم انسانیت ارتباط می گیرد.
طبق نظر آلیس میلر، درمانگر تلاش می کند برای تجربه بدرفتاری بیمار به صورت یک شاهد روشن اندیش عمل کند. وقتی بیماران، داستان بدرفتاری را برای درمانگر بازگو می کنند، درمانگر به طور دقیق و بدون قضاوت به داستان بیمارگوش می دهد. درمانگر قصد دارد بار هیجانی آسیب را از روی دوش بیمار کم کند. گاهی اوقات درمانگر باید آسیب پذیری انسان تحت شرایط ناگوار یا توان شرارت بار فرد بدرفتار را تأیید کند. علاوه برآن، بسیاری از قربانیان بدرفتاری با مسائل اخلاقی دست به گریبان هستند. انها کاری انجام داده اند و از احساسات خود در حین بدرفتاری شرمنده هستند و احساس گناه می کنند. آنها می خواهند مسؤولیت خود را برای آنچه اتفاق افتاده، درک کنند و در این زمینه به یک قضاوت اخلاقی منصفانه برسند. نقش درمانگر پاسخگویی به سؤالات بیماران نیست، بلکه باید محیط امنی برای آنها فراهم کند تا خودشان بتوانند جواب سؤال هایشان را پیدا کنند (همراه با اصلاح تحریف های منفی).
درمانگر در تمام طول مدت بازوالدینی حد و مرزدار، سعی می کند رابطه ای انسانی با بیمار برقرار کند. درمانگر به جای این که در قالب یک متخصص عصا قورت داده و بی عاطفه با بیمار ارتباط برقرار کند، سعی می کند انسانی واقعی بنظر آید که قصد دارد از بیمار مراقبت کند و نشان می دهد که بیمار می تواند به او اعتماد کند. ذکر این نکته ضروریست که تلاش درمانگر برای برقراری رابطه هیجانی نزدیک با بیمار به این معنا نیست که درمانگر از محدودیت های رابطه درمانی تخطی کند، بلکه در قالب محدودیت های رابطه درمانی، محیط امنی برای بیمار ایجاد می کند تا فرآیند طرحواره ها دنبال شود. تخطی نکردن از محدودیت های درمان با بیمارانی که قربانی تجارب بدرفتاری هستند، بسیار ضروری است، زیرا کار با این گروه از بیماران می تواند به درماندگی هیجانی منجر شود.
درمان قربانیان بدرفتاری به نوبه خود می تواند آسیب زا باشد. حتی گاهی اوقات درمانگران همان احساسات بیمار مانند ترس و دلهره را تجربه می کنند. درمانگران حتی ممکن است علائم استرس پس از سانحه مثل افکار مزاحم و کابوس ها را تجربه کنند (پیرلمن و مک آیان ، ۱۹۹۵). درمانگران ممکن است غرق در احساس درماندگی و ناامیدی بیمار شوند. درگیر شدن با این علائم ممکن است محدودیت های رابطه درمانی را به هم بزند و درمانگر به ناجی بیمار مبدل شود. در هر صورت، چنین کاری اشتباه است: اگر محدودیت ها شکسته شود، درمانگر به طور حتم بیمار را درمانده می سازد و این خطر وجود دارد که بیمار از درمانگر رنجیده خاطر شود و نتواند روند درمان را دنبال کند. (با این حال اگرچه رابطه درمانی را به منظور ایجاد بازوالدینی حد و مرزدار ارائه نمودیم، ولی باید دقت کنیم مرزهای درمان به گونه ای شکسته نشود که به بیماران آسیب برساند. به عنوان مثال، درعین حال که برای قربانیان حوادث آسیب زا، آرامش خاطر زیادی فراهم می کنیم، ولی آنها را مجبور نمی کنیم زودتر از موعد روی حادثه آسیب زا کارکنند).
بیمارانی که طرح واره بی اعتمادی/بدرفتاری شدیدتری دارند، مدت زمان بیشتری طول می کشد تا به درمانگر اعتماد کنند و قبول کنند که او قصد آسیب زدن، کلک زدن، بدرفتاری، تحقیر کردن آنها را ندارد. هدف، این است که بیماران، درمانگر را به عنوان فردی قابل اعتماد در ذهن خود درون سازی کنند. شاید درمانگر در زندگی آنها، اولین کسی باشد که هم فردی است قوی هم انسانی محترم.
مشکلات ویژه این طرح واره
اگر طرح واره بی اعتمادی بدرفتاری به دنبال آسیب های اوایل دوران کودکی به وجود آمده باشد، اغلب مدت زمان زیادی برای درمان صرف خواهد شد. این طرحواره تنها طرحواره ای است که درمان آن معمولا تا این اندازه، طول می کشد. گاهی اوقات آسیب آن قدر شدید است که بیمار برای صحبت راحت و شروع فرآیند تغییر، هیچگاه به درمانگر اعتماد نمی کند. مهم نیست که درمانگر چه کار می کند، زیرا بیمار، مدام رفتار درمانگر را به گونه ای تحریف می کند که نشانگر بدخواهی درمانگر یا انگیزه های منفی اوست. وقتی بیمار دست به رفتارهای شدیداً جبرانی می زند، غلبه بر طرح واره بسیار مشکل می شود.
اگر طرحواره شدت کمتری داشته باشد، ممکن است بیماران نخواهند نکات مهم را به خاطر بسپارند یا دوست نداشته باشند فرم های مربوط به تکالیف خانگی را تکمیل کنند و یا اطلاعات مهم را با درمانگر در میان بگذارند، زیرا می ترسند کسی از این اطلاعات علیه آنها استفاده کند. بیمار باید تا جای ممکن این درخواستها را انجام دهد. به بیمار خاطرنشان می کنیم که چنین کارهایی (در میان نگذاشتن اطلاعات مهم، انجام ندادن تکالیف خانگی و ….) باعث تداوم طرح واره او می شوند.
منبع : طرحواره درمانی(جلد۱) / راهنمای کاربردی برای متخصصین بالینی / نویسنده: جفری یانگ، ژانت کلوسکو، مارجوری ویشار / مترجم: دکتر حسن حمید‌پور، دکتر زهرا اندوز