دوره های افسردگی
توصیف کلی: کندی عام روانی ـ حرکتی شایعترین علامت است. البته سرآسیمگی روانی ـ حرکتی نیز به ویژه در سالخوردگان دیده می شود. مالیدن دستها به هم و کشیدن مو شایعترین علایم سرآسیمگی است. نمای شناخته شده (کلاسیک) بیمار افسرده عبارت است از فردی با وضعیت خمیده، بدون هیچ گونه حرکت خود به خود، و با نگاهی خیره به پایین. بیمار افسرده ای که علایم برجسته ای از کندی روانی ـ حرکتی دارد، در معاینه بالینی ممکن است شبیه اسکیزوفرنی های کاتاتونیک به نظر برسد.
خلق، حالت عاطفی، و احساسات: افسردگی علامتی کلیدی است، هر چند حدود نیمی از بیماران افسرده وجود احساس افسردگی را انکار می کنند و به نظر هم نمی رسد که خیلی افسرده باشند. این گونه بیماران را اغلب اعضای خانواده شان یا صاحبکارانشان به دلیل انزوای اجتماعی آنها و کاهش کلی فعالیتشان نزد پزشک می برند.
تکلم: کاهش سرعت تکلم و درجه صدا، و پاسخ دادن به سؤالات به صورت یک کلمه ای و یا دیر، در بسیاری از بیماران افسرده مشهود است. بالینگر ممکن است لازم شود بی اغراق دو سه دقیقه برای پاسخ یک سؤال منتظر بماند.
اختلالات ادراک: اگر بیمار افسرده ای هذیان یا توهم داشته باشد، می گویند مبتلا به اختلال افسردگی اساسی با خصایص روانپریشانه است. برخی از بالینگران برای بیماران افسرده ای هم که دچار واپسروی زیادی شده باشند ـ یعنی هیچ حرفی نزنند، حمام نکنند، و کثیف و ژولیده باشند ـ اصطلاح «افسردگی روانپریشانه» را به کار می برند، ولو هیچ گونه هذیان یا توهمی هم نداشته باشند. شاید اصطلاح «همراه با خصایص کاتاتونیک» توصیف بهتری برای این گونه بیماران باشد.
به هذیانها و توهم هایی که با خلق افسرده بیمار همخوانی داشته باشد، هذیانها و توهم های هماهنگ با خلق (mood-congruent) گفته می شود. هذیانهای هماهنگ با خلق در فرد افسرده عبارت است از هذیان گناه (guilt)، معصیت (sinfulness)، بی ارزشی، فقر، شکست، گزند، و بیماریهای جسمی بسیار وخیم (مثل سرطان و «گندیدگی» مغز). هذیانها و توهم های ناهماهنگ با خلق، آنهایی است که محتوایشان با خلق افسرده بیمار همخوانی ندارد. هذیانهای ناهماهنگ با خلق در فرد افسرده دارای درونمایه های خودبزرگ بینانه ای نظیر غلو و مبالغه در قدرت، دانش، و ارزش فرد هستند؛ در چنین مواردی باید اختلال اسکیزوفرنی نیز مدنظر قرار گیرد.
فکر: بیمار افسرده علی القاعده دیدگاهی منفی راجع به جهان و خودش دارد. محتوای فکر این گونه بیماران اغلب از یک سلسله نشخوارهای ذهنی غیر هذیانی در مورد از دست دادن، گناه، خودکشی، و مرگ تشکیل شده است. حدود ده درصد از کل بیماران افسرده، علایم برجسته ای از اختلال فکر را دارند که معمولاً وقفه فکر و فقر عمیق محتوای فکر است.
وضعیت هشیاری و شناخت
موقعیت سنجی: اکثر بیماران افسرده به شخص، مکان، و زمان وقوف دارند، اما برخی از آنها در حین مصاحبه، انرژی یا علاقه کافی برای پاسخ به سؤالات مربوط به این موضوعات از خود نشان نمی دهند.
حافظه: حدود پنجاه تا هفتاد و پنج درصد از کل بیماران افسرده دچار نوعی اختلال شناختی هستند که گاه از آن با عنوان «دمانس کاذب ناشی از افسردگی» یاد می شود. شکایت شایع این بیماران مختل شدن تمرکز و فراموشکاری است.
کنترل تکانه: حدود ده تا پانزده درصد از کل بیماران افسرده دست به خودکشی می زنند و حدود دو سوم آنها نیز فکر خودکشی دارند. گاه نیز به ندرت پیش می آید که فرد افسرده ای با خصایص روانپریشانه به فکر کشتن کسی بیفتد که در نظام هذیانیش وارد شده است. البته این گونه بیماران که به شدیدترین وجهی افسرده اند، اغلب فاقد انگیزه یا انرژی کافی برای انجام این اعمال تکانشی یا خشونت بار هستند. بیماران دچار اختلالات افسردگی وقتی که رو به بهبود می روند و انرژی لازم برای طرح و اجرای نقشه خودکشی را مجدداً کسب می کنند، خطر خودکشی پیدا می کنند (خودکشی متناقض گونه [پارادوکسیکال]). به همین دلیل از نظر بالینی عاقلانه نیست که برای بیمار افسرده در هنگام ترخیص از بیمارستان مقدار زیادی داروی ضد افسردگی به ویژه داروی سه حلقه ای نسخه شود. به همین ترتیب داروهای فعال کننده ای مانند فلوکستین را می توان به گونه ای تجویز نمود که خاصیت انرژی زایی آنها به حداقل برسد (مثلاً از طریق تجویز همزمان یک داروی بنزودیازپین).
قضاوت و بصیرت: بهترین راه برای ارزیابی قضاوت بیمار، مرور اعمالش در گذشته نزدیک و بررسی رفتارش در حین مصاحبه است. بصیرت بیماران افسرده به اختلالشان اغلب افراطی است، یعنی علایم اختلال و مشکلات زندگیشان را بیش از حد مورد تأکید قرار می دهند. به سختی می شود این گونه بیماران را به ممکن بودن بهبودشان متقاعد ساخت.
قابل اعتماد بودن: در هر گونه اطلاعاتی که از بیمار افسرده گرفته می شود، تأکید مفرط بر جنبه های بد، و بی اهمیت جلوه دادن جنبه های خوب وجود دارد. یک اشتباه شایع بالینی قبول بی چون و چرای این حرف بیمار افسرده است که مصرف داروهای ضد افسردگی در گذشته هیچ اثری بر وی نداشته است. این گونه اظهارات ممکن است غلط باشد و برای تأییدشان باید از منابع دیگر هم کمک گرفت. روانپزشک نباید دادن این گونه اطلاعات غلط را دروغ پردازی مغرضانه بیمار تلقی کند، چون هر کسی که از نظر روحی در حالت افسردگی به سر می برد، نمی تواند هیچ گونه اطلاعات امیدوار کننده ای را باور کند.
درجه بندی هایی برای برآورد عینی افسردگی:
مقیاسهایی که برای برآورد عینی افسردگی وجود دارد، در کار بالینی برای مستند کردن وضعیت بالینی بیمار افسرده می تواند مفید باشد.
تسونگ (zung): «مقیاس تسونگ برای برآورد شخصی افسردگی» گزارشی است شامل بیست گزاره خبری. نمره طبیعی حداکثر سی و چهار و نمره نشان دهنده افسردگی حداقل پنجاه است. این مقیاس، شاخصی کلی از شدت علایم افسردگی و از جمله تظاهر عاطفی افسردگی به دست می دهد.
راسکین (Raskin): «مقیاس راسکین برای افسردگی» مقیاسی است که بالینگر آن را برآورد می کند. شدت افسردگی بیمار بر اساس گزارش خودش و مشاهده پزشک سنجیده و طبق یک درجه بندی پنج امتیازی که هر درجه نیز سه بعد شامل گزارش کلامی بیمار، رفتاری که بروز می دهد، و علایم ثانویه اش دارد، ارزیابی می شود. طیف درجات آن از سه تا سیزده است: سه طبیعی و از هفت به بالا افسردگی است.
همیلتون (Hamilton): «مقیاس همیلتون برای برآورد افسردگی» (HAM-D) یکی از مقیاسهای رایج افسردگی است که تا بیست و چهار گزاره خبری دارد؛ هر یک از این گزاره ها را می شود صفر تا چهار یا صفر تا دو نمره داد، و نمره کل درجه بندی نیز صفر تا هفتاد و شش است. برآوردها بر اساس مصاحبه بالینی با بیمار انجام میشود. پاسخ بیمار به سؤالهای مربوط به احساس گناه، خودکشی، نحوه خوابیدن، و سایر علایم افسردگی را بالینگر است که ارزیابی می کند.
دوره های مانیا (شیدایی)
توصیف کلی: بیماران مانیک، برآشفته (excited)، حراف، گاه شادی آور و سرگرم کننده، و اغلب پرتحرک اند. گاهی هم به وضوح روانپریش و نابسامان می شوند که باید برایشان محدودیت فیزیکی ایجاد کرد و داروهای رخوتزا (سداتیو) داخل عضله شان تزریق کرد.
خلق، حالت عاطفی، و احساسات: معروف است که بیماران دچار مانیا سرخوش اند، اما آنها ممکن است تحریک پذیر هم باشند، خاصه وقتی که مدتی از شروع دوره مانیا گذشته باشد. تحمل سرخوردگی نیز در بیماران مانیک اندک است و این باعث بروز خشم و خصومت در آنها می شود. بیماران مانیک (شیدا) ممکن است بی ثباتی هیجانی داشته باشند، یعنی در عرض چند دقیقه یا چند ساعت حالت هیجانیشان از خنده به تحریک پذیری و سپس به افسردگی تبدیل شود.
تکلم: صحبت بیماران مانیک را نمی توان قطع کرد و در عین حال خودشان کسانی اند که وقتی دور و بریهایشان حرف می زنند، وسط حرفشان چیزهایی می پرانند. تکلم بیمار مانیک اغلب آشفته است. هر چه مانیا شدیدتر می شود، صدای بیمار نیز بلندتر می شود، تکلمش سریعتر می شود، و دیگر به راحتی قابل تفسیر نخواهد بود. با تشدید این پرفعالیتی، تکلم بیمار پر از جناس گویی، بذله گویی، قافیه پردازی، بازی با کلمات، و جواب های بی ربط می شود. با تشدید باز هم بیشتر سطح فعالیت بیمار، سستی تداعی ها نیز پیدا میشود. بیمار تدریجاً قدرت تمرکز خود را از دست می دهد و این موجب پرش افکار، سالاد لغات و واژه سازی می گردد. در برآشفتگی حاد ناشی از مانیا تکلم بیمار ممکن است به کلی بی ربط شود، به طوری که قابل افتراق از تکلم افراد مبتلا به اسکیزوفرنی نباشد.
اختلالات ادراکی: هذیان در هفتاد و پنج درصد از کل بیماران شیدا (مانیک) وجود دارد. محتوای هذیان های هماهنگ با خلق در مانیا شامل ثروتمندی، توانایی، یا قدرت بسیار است. هذیانها و توهم های غریب و ناهماهنگ با خلق نیز در مانیا دیده می شود.
فکر: محتوای فکر بیماران مانیک را درونمایه های اطمینان به خود (Self-confidence) و جاه طلبی (Self-aggrandizement) تشکیل می دهد. حواس بیماران مانیک اغلب به راحتی پرت می شود. مشخصه کارکرد شناختی در حالت مانیا عبارت است از جریان محدودیت ناپذیر و شتابان افکار.
وضعیت هشیاری و شناخت: هر چه در مورد نقایص شناختی اسکیزوفرنها زیاد نوشته شده، در مورد این گونه نقایص در بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی I کمتر نوشته شده است، حال آنکه اینها نیز ممکن است دچار همان نقایص خفیف شناختی باشند. نقایص شناختی گزارش شده را میتوان حمل بر وجود یک کژکاری منتشر قشری نمود؛ در تحقیقات بعدی، نواحی غیر طبیعی را هم ممکن است شناسایی کنند. موقعیت سنجی و حافظه در بیماران مانیک به وضوح سالم است؛ البته برخی از آنها ممکن است به قدری سرخوش باشند که جوابهای نادرست بدهند. این علامت را امیل کرپلین، «مانیای دلیریومی» نامیده بود.
کنترل تکانه: حدود هفتاد و پنج درصد از کل بیماران مانیک تهاجمی و تهدید کننده اند. بیماران مانیک واقعاً اقدام به خودکشی و آدم کشی می کنند، اما میزان بروز این رفتارها معلوم نشده است.
قضاوت و بصیرت:. مختل شدن قضاوت، شاه علامت بیماران مانیک است. آنها ممکن است قوانین مربوط به چک، فعالیتهای جنسی، و امور مالی را زیر پا بگذارند و حتی خانواده خود را نیز درگیر گرفتاری های مالی خود نمایند. بصیرت بیماران مانیک به اختلالشان نیز اندک است.
قابل اعتماد بودن:. اطلاعاتی که بیماران مانیک ارائه می کنند به نحو بارزی قابل اعتماد نیستند. دروغگویی و تقلب در مانیا شایع است و اغلب باعث می شود که بالینگران نامجرب به غلط با آنها برخوردی تحقیرآمیز داشته باشند.
منبع : خلاصه روانپزشکی کاپلان و سادوک / ترجمه فرزین رضایی / نشر ارجمند