مقاومت و انتقال در روان پویشی فشرده

مداخلات روانشناختی برای شناسایی و کاهش رنج ها و ضعف ها، و تحقق ظرفیت ها و توانایی های آدمی از موضوعاتی است که توجه روانشناسان، روانپزشکان، مددکاران اجتماعی، پزشکان عمومی، و حتی وکلا را به خود جلب کرده است. اسـاس ایـن مـداخلات گوش دادن و فراهم کردن امکـان ابـراز و افشای افکـار و احساسات است. افشا، چه گفتاری و چه نوشتاری، عملکرد سیستم ایمنی، اعصاب خود مختار و سلامت جسمانی و روانی را بهبود می بخشد. آنچه جلوی افشا را می گیرد، مقاومت نام دارد.

مداخلات روان شناختی به صورت نظامدار و حرفه ای با تولد تحلیـل روانـی آغـاز شـد. بروئـر و فروید نشان دادند تجربه اضطراب شدید در یک موقعیت آسیب زا و عـدم امکـان ابـراز و لمـس هیجان همخوان با اضطراب، زمینه ساز نوروزهاست. از ایـن رو اسـاس روش درمـانی نیـز افـشا و هشیاری نسبت به خاطرات و عواطف دردناک همخوان با آن ها از طریق بیان گفتاری تجارب یاد شده است. فروید از آغاز تولد تحلیل روانی نیرویی را شناسایی کرد که در جهت توقف یا سطحی سازی فرایند افشا فعال می شود و آن مقاومت (Resistance) است. هنگامی که فروید با پدیده مقاومت رو به رو شد، موضعی چالش برانگیز و فعال در برابر آن اتخاذ نکرد. در نوآوری هایی که پـس از فرویـد در روان درمانی صورت گرفت اغلب سعی کردند همچنان به صورتی آرام و غیر مستقیم بـا مقاومت رو به رو شوند. چنین راهبردی در خصوص مقاومت یکی از عوامل عمده ای است که فرایند افـشا را سطحی و کند می سازد و درمانگری را به فرایندی بلند مدت، سـازمان نایافته، مبهم و غیر مستقیم تبدیل می کند. 

مقاومت در روان درمانی 

مقاومت مفهومی بنیادین در ISTDP است که دوانلو درباره آن می‌گوید مقاومت به سادگی کاربرد دفاع ها در موقعیت درمانی است، که مطابق است با دیدگاه روانکاوی کلاسیک است. دوانلو می گوید مقاومت خواهان استمرار رنج است. در این بافت، مقاومت توصیف گر یک ساختار روانی خودتنبیه گر خودکار است. البته، تخریب کردن درمان تنها یکی از جنبه‌های خودتخریبگری است که دامنه آن به دیگر جنبه‌های زندگی بیمار نیز کشانده می شود.

واژه مقاومت ناگزیر در معانی متنوع به کار می رود که از تمرکز ویژه بر دفاع های فعال در جلسه درمان شروع و تا کلیت خود تخریبگری بیمار ادامه می‌یابد. سیستم مقاومت / تخریبگر در تعارض با پیمان درمانی ناهشیار (بخش سازنده درون بیمار) عمل می کند. درمانگر در ISTDP به بیمار کمک می‌کند از موقعیتی که در آن غلبه با سیستم تخریبگر/ مقاومت است دست بردارد و بخش سازنده(UTA) را تقویت کند.

انواع مقاوم در روان درمانی پویشی :

1. • مقاومت در مقابل تجربه احساسی (RAEF)؛
2. • مقاومت در مقابل نزدیکی عاطفی (RAEC)؛
3. • مقاومت سوپرایگو (SER)

بیماران با مقاومت کم، عمدتاً در مقابل تجربه احساس مقاومت می‌کنند. دو شکل دیگر مقاومت در بیماران با مقاومت، شدیدتر یا بیماران شکننده فعال است. دیوار سازی مقاومت، یکی از متداول ترین استعاره های ISTDP است. RAEF دیواری بین بیمار و احساساتش تشکیل می‌دهد، و RAEC دیواری را بین بیمار و درمانگر بالا می‌برد. ضخامت این دیوارها بیانگر میزان سرسختی و خودکار بودن این دفاع ها و ارزشی است که برای بیمار دارند(دفاع‌های همساز).

ISTDP تقریبا با تمام روش‌های درمانی دیگر که سعی می کنند مقاومت را نادیده گیرند، اختلاف بارز دارد. هدف ISTDP، آوردن مقاومت به اتاق درمان در کمترین زمان ممکن است. این متبلور سازی مقاومت در ISTDP عارضه جانبی نامطلوب محسوب نمی شود، بلکه جزء ضروری این روش درمان است. این متبلورسازی فرصت یگانه ای در اختیار بیمار قرار می دهد که اثرات خودویرانگر سیستم تخریبگر خود را درست در لحظه عمل ببیند، تجربه کند و از آن روی برگرداند.

مقاومت و تکنیک بازگشایی ناهـشیار

اساس تجربی شکل های گوناگون روان درمـانی روان پویشی کوتـاه مـدت، بـرای اخـتلالات زیـادی در حـال رشـد اسـت. محورهـای روش درمانی روان پویشی فشرده و کوتاه مدت بر نوع رابطه درمانی و ماهیت افشا استوار است. موضع فعال درمانگر و به کـارگیری صـحیح فنون در این موضع سبب می شود تا مراجع در کوتـاهترین زمان، عمق احساسات و افکار خود را شناسایی و لمس نمایند و سلامت روانی بیشتری را بـه دسـت آورد. تأکید روان درمانی روان پویشی کوتاه مدت بر کمک فوری به بیمار برای تجربه هیجانات ناهشیاری است کـه موجـب اضطراب ناهشیار، بـروز نشـانه هـای اخـتلال و دفـاع هـای گوناگون شده است. روان درمانی روان پویشی کوتاه مـدت بـه طـور بـالینی در نمونـه هـایی بـا مشـکلات چنـدگانـه روانپزشکی و نمونه هـایی از بیمـاران دارای افسردگی بـا مقاومت بالا و اختلالات شخصیت مؤثر واقع شده است. 

رواندرمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت توسـط دوانلـو، طـی چهـل سال گذشته تدوین شده و معطوف به رهایی کامل بیمار از اخـتلال هـای نـشانه ای و همچنـین تغییرات چند بعدی ساختاری منش است. این درمان بر پایه تکنیک بازگشایی ناهـشیار در طـی یک جلسه مصاحبه منفرد قرار دارد.

در این تکنیک مراحل هفتگانه اجرای مداخلات و پاسخ های آن کـه تـوالی پویـشی (Dynamic sequence) نامیـده می شود ابتدا با پرسش درباره مشکل بیمار آغاز می شود. دردناک بودن چنین کاوشی سبب می شود اغلب بیماران در برابر فشار درمانگر (مرحله دوم) برای پاسخ هـای مـشخص تـر و شـناخت ماهیت واقعی احساسات تجربه شده مقاومت نشان دهند. در مرحله سوم توالی پویـشی همچنـان که دفاع های تاکتیکی و اصلی فعال می شوند، درمانگر ماهیت و پیامد آن ها را برای بیمار روشن می کند و با ایجاد تردید در دفاع ها، مقابله کردن، و سد کردن به چالش با آن ها بر می خیـزد. از آن جا که تبلور مقاومت احساسات پیچیده انتقالی را بر می انگیـزد، بنـابراین مقاومـت بیمـار بـر احساسات انتقالی متمرکز می شود و این سرآغاز مرحله چهارم توالی پویـشی اسـت. درمـانگر در این مرحله نیز با استفاده از روشن سازی و چالش در شکستن سیـستم هـای دفـاعی وابـسته بـه انتقال می کوشد. در این فرآیند تنش درونی بین مقاومت و پیمان درمانی، به حـداکثر خـود مـی رسد. درمانگر آن قدر به روشن سازی و چالش با دفاع ها ادامه می دهـد تـا پیمـان درمـانی بـر مقاومت غلبه کند و امکان رخنه در مواد آسیب شناختی ناهشیار بیمار فـراهم گـردد.

در مرحلـه پنجم توالی پویشی بیمار احساسات انتقالی خود را به طـور واقعـی لمـس مـی کنـد. احـساسات انتقالی معمولاً در اثر تداعی های خود انگیخته بیمار، از درمانگر بـه منـابع اصـلی آن،کـه عمـدتاً اعضای خانواده و تعامل های دوران کودکی است، منتقل می شود و در نتیجه درمانگر و بیمـار هـر دو می توانند نیروهای پویشی آسیب شناختی ناهـشیار را بـه طـور مـستقیم مـشاهده کننـد. در مرحله ششم، درمانگر، شباهت ها و تمایزهای سـبک بیمـار را در دفـاع از احـساسات دردنـاک و اضطراب آور در روابط کنونی و انتقالی وی تحلیل می کنـد. در مرحلـه هفـتم، بـه سـبب تـسلط پیمان درمانی رویدادهای آسیب زای مسبب اختلال بیمار و احساسات ناهشیار خشم، گناه، اندوه و عشق افشا و تجربه می شوند. در این مرحله درمانگر فرآیند توالی پویشی را تحلیـل و تلخـیص می کند و از این طریق بینشی را که بیمار از این فرآیند به دست آورده است، مستحکم می سازد.

با توجه به توالی پویشی یکی از پیامدهای مهم این فنون درگیری مستقیم با مقاومـت بیمـار است که این چالش منجر به متبلور شدن و تشدید انتقال می گردد. ارتباط متقابل بین دفاع هـا و چالش با آن ها و بروز انتقال یکی از مفروضه های زیربنایی تکنیک درمانی دوانلو است و به نام عامل دوگانه (Twin factor) نامیده می شود.

دوانلو معتقد است تنها ظرفیت پیوندهای گرم با والدین فطری است. تلاش های کودک برای دلبستگی به طرز گریز ناپذیری ناکام می شود. ایـن ناکـامی زمینه ساز درد و اندوهی درونی می شود و خشمی واکنشی نسبت به منبع ناکام کننـده نیـاز بـه دلبستگی ایجاد می کند که معمولا والدین هستند. درد و خشم ایجاد شده گاهی آن قدر شدید و غیر قابل تحمل است که در اثر آن فرد ناهشیارانه و به شیوه های مختلـف تـصمیم مـی گیـرد از نزدیک شدن احساسی به دیگران بگریزد. زیرا نزدیکی دیگران و روابط صمیمی ممکن اسـت بـاز هم چنین دردی را در او ایجاد کند. چنین پدیده ای منجر به بنا شدن لایه های دفـاعی جهـت حفاظت سیستم درون روانی می شود. این لایه دفاعی حفاظتی، هر دو منبع بیرونی و درونی درد واقعی و یا پیش بینی احتمال بروز آن را دفع می کند. دوانلو این امر را دفاع بر ضد نزدیکی هیجانی می نامد. این لایه حفاظتی در بیماران در قالب یک دیـوار نامرئی برای پیشگیری از ارتباطات صـمیمی و رضـایت بخـش انـسانی منجـر مـی شـود. چنـین بیمارانی که شخصیت یا منش مرضی (Chracter pathology) دارند، اغلب نسبت به هر نوع درمانی مقاومت نشان می دهند.

انتقال و دفاع ها در درمان پویشی

به عقیده وستن (۱۹۹۸) انتقال عبارت است از شباهت آرزوها، تـرس ها، احساسات و ادراکات فرد از افراد مهم زندگی، به الگوهای نخستین مربوط به گذشـته کـه میـزان این شباهت بستگی به میزان فعال سازی آن الگوها توسط فرد یا موقعیت دارد.

دفاع هـای تاکتیکی و روش های خاص مداخلاتی برای خنثی سازی آنها از مشخصه های روان درمانی روان پویشی کوتاه مدت اسـت. خنثـی سازی ایـن دفاع ها تسهیل گر عمیق ترین و اصیل ترین شکل ارتبـاط در رابطه حرف های درمانگر و بیمار است. بـه جنـبش در آمـدن سریع نیروهای ناهشیار در اثـر اجـرای فنـون درمـانی، بـه جنبش دفاع هایی منجر می شود کـه دفـاع هـای تـاکتیکی نامیده می شوند. دفاع های اصلی بیشتر ماهیـت درون روانی دارند، در حالیکه دفاع های تـاکتیکی بیشـتر مـاهیتی بین فردی دارند و برای جلـوگیری از صـمیمیت و نزدیکـی هیجانی به کار می روند. بدیهی است آسـیب هـایی کـه بـه تلاش برای برقراری یک رابطه صمیمی و اصیل در گذشته وارد می شود، زمینه ساز ظهور دفاع های تـاکتیکی است.

به طور خلاصه طبق نظر دوانلو چالش با مقاومت منجر به تشدید انتقال می گـردد(عامل دوگانه). دوانلو ناکامی تلاش های کودک برای دلبستگی را عامل اصلی در بنا شدن لایه های دفاعی می داند. بنابراین سبک های دفاعی و انتقال هر دو تحت تاثیر تجربیات فرد از مراقبان اولیه و افراد مهم دیگر قـرار دارند و می توان گفت از این زاویه با یکدیگر پیوند می خورند.

علاوه بر این از آن جایی که مقاومت، به کارگیری گستره ای از مکانیسم هـای دفاعی در جلسه درمان است و انتقال خود یک نوع دفاع (مکانیسم دفاعی جابجایی) است و در جلسه درمان به عنوان نوع خاصی از مقاومت به حساب می آید، می تـوان گفـت مقاومـت و انتقال مستقیما با سبک های دفاعی بیمار مرتبط می شوند.

دوانلو تأکید می کند که دفاع های تاکتیکی و اصـلی یـک پیوستار را تشکیل می دهند و هر نوع تلاش در جهت تمـایز دقیق بین آنها بی حاصل است. در بیماران با مقاومت بالا که ناهشیار مرضی پیچیده ای دارند، دفاع های تـاکتیکی ابعادی از دفاع های اصلی هستند و در واقع می توان آنهـا را به عنوان جلودار ساختار دفـاع هـای اصـلی دانسـت. امـا در بیماران با مقاومت پایین، دفاع عمـدتاً در قالـب دفـاع هـای تاکتیکی ظاهر می شود.

مقاومت انتقالی Transitional resistance

بیمارانی که در مقابل انتقال، مقاومت نشان می دهند. یعنی مجموعه دفاع هایی که برای اجتناب از درمانگر به کار می رود. فردریکسون معتقد است که مقاومت انتقالی یعنی دعوت به داشتن رابطه ای ناسالم؛ رابطه ای که در آن بیمار به جای اجتناب از تعارض درون روانی، تعارض میان فردی ایجاد می کند.

مثلا، ناامیدی یک بیمار افسرده ناشی از دفاع اوست، وی در حالت ناامیدی برای انکار واقعیت درگیر است. دوست دخترش رابطه را تمام کرده است، اما بیمار به جای این که با سوگ عاطفی خود مواجه شود، مدام با عصبانیت به او زنگ می زند. مسئله این نیست که امیدی به تداوم رابطه وجود ندارد. راهبرد انکار بیمار ناامیدانه است. بیمار نسبت به زنی که او را ترک کرده است، خشم دارد اما به جای مواجهه با احساس خشم و فقدان، با او تماس می گیرد و او را فرا می خواند. او از این که دوستش با او تا چه اندازه بد رفتار کرده است، شکایت می کند و این نکته را نادیده می گیرد که با تماس مکرر با او، چطور رنج خود را ادامه می دهد.

در مثالی دیگر، ناامیدی بیمار درباره ی بیماری اش، یک ارزیابی واقع گرایانه است. بیمار، سرطان در مرحله ی چهارم دارد که متاستاز کرده و به درمان پاسخ نمی دهد و با پیش آگهی ناامید کننده ای مواجه است. ناامیدی اش، ناشی از ارزیابی واقع گرایانه از شرایط پزشکی ایست که کنترلی بر آن ندارد. درمانگر می تواند به او کمک کند تا فقدان را بپذیرد، خود را برای مرگ آماده کند، با دوستانش خداحافظی کند و معنای زندگی اش را بفهمد.

بیمار دیگری اعلام می کند که درمان ناامید کننده است و از درمانگر می خواهد تا به او اثبات کند که چرا باید امید داشته باشد. این یک مقاومت انتقالی است. «من موضع منفعل / ناامید را اتخاذ می کنم، تو زندگی را در من بِدَم».

اعتماد کردن به افراد غیر قابل اعتماد به امید این که آن ها قابل اعتماد باشند، ناامید کننده است. سوق دادن خشم به سمت خود تنبیهی، نتیجه ی ناامید کننده ای به دنبال خواهد داشت. ارائه ی آن چه دیگران می خواهند( با امید به این که آن ها آن چه شما می خواهید را ارائه دهند) یک معامله ی ناامید کننده است. وقتی بیمار توانست بفهمد که دفاع های او، شرایط و موقعیت ناامید کننده ای ایجاد می کنند، توانست با خشم خود سازگارانه تر مواجه شود.

نتیجه این که بیماران افسرده، سطح پایینی از احساس را قبل از استفاده از دفاع های واپس رونده که باعث افسردگی می شوند (مانند بازگرداندن به خود، همانند سازی با موضوع خشم فرد، گریه کردن، خودزنی و افکار خودکشی)، می توانند تحمل کنند. به محض این که بیمار از یک دفاع واپس روی استفاده کند، کاوش احساس را متوقف کنید. خلاصه ای شناختی از آنچه که رخ داده است ارائه دهید تا بیمار از دفاع خود آگاه شود، آن را کنار بگذارد و افسرده شدن را متوقف کند. یک بار که بیمار بتواند دفاع را مورد مشاهده قرار دهد و برخلاف آن اقدام کند، او را تشویق کنید تا این تجربه را بارها تکرار کند تا زمانی که خشم خود را به طور کامل و بدون حمله به خود مدیریت کند.

منابع :

• قربانی، نیما. رواندرمانگری پویشی فشرده و کوتاه مدت: مبادی و فنون. تهران: سمت.
  
• نوروزی؛ قربانی و قاضـی طباطبـایی. بررسـی عامـل دوگانه مقاومت و انتقال در بیماران با و بدون اختلال های شخصیت. مجله روان پزشکی و روان شناسی بـالینی ایران.
• مرجع روان پویشی فشرده و کوتاه مدت. نت کن. علیرضا طهماسب

* درود بر شما که با حمایت خود و دعوت دیگران به مطالعه این مطلب و دیگر مطالبم، به من انگیزه می دهید. لطفا در کامنت ها و مباحثات شرکت کنید و پرسشگر باشید. جهت مشاوره تلفنی یا حضوری با شماره ۰۹۳۵۵۷۵۸۳۵۸ در تلگرام یا ایمو هماهنگ نمایید. همچنین می توانید با شماره ۰۹۱۲۰۷۲۸۷۱۲ تماس بگیرید. *