خاستگاه درمان شناختی – رفتاری

درمان شناختی-رفتاری رویکردی است مبتنی بر عقل سلیم که بر ۲ اصل بنیادی استوار است:

• نخست، این­که شناخت واره های ما اثری کنترل­ کننده بر هیجان ­ها و رفتار ما دارند؛
• دوم، این­که چگونگی عملکرد یا رفتار ما اثری قوی در الگوهای فکری و هیجان­ های ما می گذارند.

دالایی لاما در کتاب اخلاق برای هزاره جدید (۱۹۹۹) خاطر نشان می­ سازد که “اگر ما بتوانیم تغییر گرایشی در افکار و هیجان­های خود ایجاد کنیم و سازمان­ بندی جدیدی در رفتار خود پدید بیاوریم، نه تنها می­ توانیم با درد و رنج راحت­ تر مقابله کنیم، بلکه می توانیم در درجه اول، از ایجاد درد و رنج پیش­گیری کنیم. این دیدگاه که ایجاد یک سبک سالم در تفکر می­ تواند پریشانی را کم کند و یا احساس آسایش و خوشبختی بهتری پدید بیاورد، موضوع متداول و مشترکی در بسیاری از نسل­ ها و فرهنگ­ ها بوده است.

انواع متنوعی از مدل های مداخله در رویکرد شناختی-رفتاری توسط نظریه پردازان بزرگ معرفی شده است، که از جمله‌ی آن‌ها نظریه عقلانی- هیجانی آلبرت الیس (۱۹۵۵)، نظریه شناختی رفتاری آرون بک (اواخر دهه ی ۱۹۵۰)، تغییر شناختی رفتاری توسط دونالد مایکنبام (۱۹۷۷)، دیدگاه چند وجهی لازاروس (۱۹۷۶)، نظریه شناختی رفتاری مارشال لینهان (۱۹۹۳) که به رفتار درمانی دیالکتیکی (DBT) هم معروف است، و نظریۀ طرحواره درمانی جفری یانگ (۱۹۹۵) هستند. از این میان دو نظریه شناختی رفتاری بسیار بانفوذ، متعلق به دو فرد برجسته در حوزه شناختی-رفتاری الیس و بک می باشد.

ارون بک، نخستین کسی بود که به طور کامل در مورد کاربرد مداخله ­های شناختی و رفتاری در اختلال ­های هیجانی، نظریه ­ها و روش ­هایی وضع کرد. او اگرچه از مفاهیم روانکاوی فاصله گرفت، اما خاطر نشان کرد که نظریه­ های شناختی او از روانکاوهای پس از فروید از قبیل آدلر، هورنای و سالیوان اثر پذیرفته است.

شکل گیری رویکرد شناختی-رفتاری

رویکرد شناختی رفتاری برای نخستین بار در اواخر دهه ۵۰ و  ۶۰ میلادی و طی دو حرکت موازی توسط آلبرت الیس (Albert Ellis) و آرون تی بک (Aaron beck) در آمریکا آغاز شد. این دو در مکتب روانکاوی آموزش دیده بودند و خیلی زود دریافتند که باید به نحو دیگری به اختلالات نگریست. آنها معتقد بودند که احساسات و رفتار انسان متاثر از شیوه تفکر و سبک پردازش اطلاعات اوست. این ایده اگرچه در ابتدا ساده و بدیهی به نظر می رسید اما زمانی که مطرح شد با بدیهیات زمان خود فاصله زیادی داشت.

از نظر روانکاوان، ناهشیاری فرمانروای روان محسوب می‌شد و پرداختن به افکار آگاهانه و هشیارانه کار ثمربخشی به شمار نمی آمد. رفتارگرایان نیز معتقد بودند که با مطالعه همایندی موقعیت ها، رفتارها و پیامدها می توان اختلالات روانی را تبیین کرد.

ویژگی های درمان شناختی رفتاری

• ۱. رویکرد شناختی رفتاری در طول رشد و تحول خود شواهد تجربی، بالینی و پژوهشی بسیاری دال بر کارآمدی خود فراهم نمود. درمان شناختی رفتاری از همان ابتدای شکل گیری با پژوهش عجین شد و شروع به جمع آوری شواهد عینی در تایید مقرون به صرفه بودن و کارایی خود کرد.
• ۲. نظریه شناختی رفتاری از همان ابتدا تلاش کرد تا پشتوانه‌های قدرتمندی در فلسفه و دانش عمومی روانشناسی برای خود فراهم کند. به این ترتیب رویکرد شناختی رفتاری به لحاظ فلسفی نظریه‌ای پدیدار شناختی و ساخت گرا به شمار می رود و از روانشناسی شناختی جرج کلی و نظریه اجتماعی آدلر نیز بسیار تاثیر پذیرفته است.
• ۳. روش درمان شناختی رفتاری در مراحل مختلف رشد خود تلاش کرد به جای موضع گرفتن در مقابل نظریه های رقیب تا حد امکان مدل‌های موجود را با مدل شناختی رفتاری تلفیق کند. تا جایی که رویکرد کنونی تلفیقی از رویکردهای شناختی و رفتاری است.
• ۴. نظریه شناختی رفتاری یک نظریه‌ی علمی است. بنابراین مشمول اصل ابطال پذیری بوده و قابل تعدیل و تغییر است. به همین دلیل طی سالیان گذشته در نتیجه پژوهش های مکرر حک و اصلاح شده است.

اجزای رفتاری در مدل شناختی-رفتاری

یکی از نظریه‌هایی که مفاهیم آن با نظریه شناختی به خوبی تلفیق شد و منجر به شکل‌گیری عنوان رویکرد شناختی رفتاری گردید، نظریه رفتاری است. بر طبق نظریه شناختی رفتاری پیشایندها (antecedents) و پسایندهای(consequences) یک رفتار می توانند فراوانی و شکل آن رفتار را تبیین کنند. بنابراین در کار درمان با تغییر این پیشایندها و پسایندها می توان رفتار فرد را تغییر داد. پیشایندها در واقع همان محرک‌هایی هستند که سبب بروز رفتار می‌شوند و پسایندها همان پیامدها یا نتایج رفتارها هستند.

در توضیح رویکرد شناختی-رفتاری لازم است به طبقه بندی اجزای رفتاری نیز پرداخته شود، یکی از طبقه بندی‌های رایج این است که مشکلات رفتاری به سه دسته بیش بود رفتار، کمبود رفتار و ناهنجاری رفتار تقسیم می شوند:

۱. بیش بود رفتار : در برخی موارد رفتار خاصی مختل در نظر گرفته می‌شود چون فراوانی آن زیاد است یعنی زیاد تکرار می‌شود، مدت زیادی طول می‌کشد و یا از شدت بالایی برخوردار است. در واقع خود رفتار مشکلی ندارد بلکه بیش بود آن است که باعث می‌شود آن را مختل بدانیم. برای مثال شستن دست به خودی خود مشکلی ندارد اما به این دلیل که در افراد مبتلا به اختلال وسواسی جبری به دفعات زیاد تکرار می‌شود، آسیب زاست.

۲. کمبود رفتار : برخلاف مورد قبل، برخی رفتارها به این دلیل که از نظر فراوانی، شدت و مدت کمتر از حد انتظار هستند مختل محسوب می‌شوند. مثلا تُن صدای فرد دارای اختلال اضطراب اجتماعی پایین تر از حد معمول است و به لحاظ شدت دارای کمبود است.

۳. تقویت رفتار : رفتار گرایان تقویت را در شکل گیری و ابقاء بسیاری از رفتارهای ارادی و غیر ارادی انسان دخیل می دانند.

۴. ناهنجاری رفتار : گاهی اوقات ماهیت رفتار، ناهنجار است یا رفتار به شکل ناهنجاری انجام می‌شود. مثلا نقص در مهارت‌های اجتماعی مانع از برقراری ارتباط درست با دیگران می‌شود. علاوه بر این طبقه بندی برخی الگوهای رفتاری نیز در اختلالات مختلف وجود دارند که مدام تکرار شده و سبب حفظ و تداوم اختلال می‌شوند که این رفتار‌ها عبارتند از:

• • اجتناب : این الگو در اختلالات مختلف دیده می شود. در این الگو قرار گرفتن در موقعیت های خاصی هیجانات منفی ایجاد می کند. بنابراین فرد برای تجربه نکردن این هیجان از آن موقعیت اجتناب می کند. این الگو عمدتا در اختلالات اضطرابی مشاهده می شود.
  • رفتار ایمنی : این رفتار نیز بیشتر هنگام اضطراب مشاهده می شود و راه‌هایی هستند که بیمار با کمک آن ها اضطراب ناشی از رویارویی را به حداقل می رساند. برای مثال همراه داشتن داروهای قلبی در اختلال پانیک و همراه شدن با فرد دیگری هنگام خرید در آگورافوبیا از جمله رفتارهای ایمنی در رویکرد شناختی رفتاری است.
  • تکرار : برخی از الگوهای رفتاری نابهنجار به شکل تکرار رفتارهای خاصی هستند. برای مثال یک فرد وسواسی بارها دست های خود را می شوید، یا سوال خاصی را بارها تکرار می کند.

اجزای شناختی در مدل درمان شناختی رفتاری

در رویکرد شناختی رفتاری به سه سطح از شناخت اشاره شده است:

1. باورهای بنیادین‌ core beliefs
2. باورهای میانجی intermediate beliefs
3. افکار خودآیند منفی‌ Negative automatic thoughts

علاوه بر این سه سطح، خطاهای شناختی نیز از اجزای مهم شناختی رویکرد cbt محسوب می شوند.

۱. باورهای بنیادین در رویکرد شناختی رفتاری : این باورها عمیق‌ترین سطح شناخت‌ها را در رویکرد شناختی رفتاری تشکیل می‌دهند. برای توصیف این سطح از واژه طرحواره(Schema) نیز استفاده می‌شود. طرحواره یک ساختار در نظام پردازش اطلاعات است و باورهای بنیادین محتوای این ساختار محسوب می شوند. ویلیامز ، طرحواره را به عنوان مجموعه اطلاعات ذخیره شده‌ای معرفی می‌کنند که با اطلاعات وارده به سیستم پردازش اطلاعات در تعامل بوده و توجه انتخابی و جستجو در حافظه را تحت تاثیر قرار می دهند. این اطلاعات از تجارب گذشته ی فرد حاصل شده اند.

طرحواره‌ها به دو دسته‌ی سازگار و ناسازگار تقسیم می‌شوند که در رویکرد cbt عمدتا با طرحواره‌های ناسازگار سر و کار داریم. تجاربی منجر به شکل‌گیری طرحواره‌های ناسازگارانه می‌شوند که هیجان زیادی ایجاد می‌کنند و بارها تکرار می‌شوند. در اختلالات روانی باورهای بنیادین ناسازگارانه عمدتا حول سه محور نگرش فرد به خود، دنیا و دیگران شکل می گیرد که به مثلث شناختی(Cognitive triangle) بک معروف است.

۲. باورهای میانجی در رویکرد شناختی رفتاری : این باورها دومین سطح از شناخت ها را تشکیل می دهند و کمتر عینی هستند. باورهای میانجی شامل فرض‌های مشروط ، بایدها و قواعد‌ هستند.

1. فرض های مشروط : این ها همان نتیجه‌گیری هایی هستند که پیامد هر چیزی را با توجه به باور بنیادینی که از آن نشات می‌گیرند مشخص می‌کنند. فرض های مشروط به صورت اگر…. آنگاه… هستند. به عنوان مثال اگر شخصی دارای باور بنیادینِ من ناتوانم باشد، باور میانجی از نوع فرض مشروط که نقش تعدیل کننده دارد می‌تواند به این صورت باشد: اگر من خیلی تلاش کنم آنگاه موفق خواهم شد.
2. بایدها : بایدها باورهایی هستند که فرد درباره‌ی این که خودش و دیگران چگونه باید رفتار کنند، فکر کنند و یا احساس کنند، است. بایدها ارتباط زیادی با اهداف و ارزش‌های شخصی دارند ، این باورها می‌توانند مفید باشند اما اگر به شکلی انعطاف ناپذیر استفاده شوند باعث ایجاد تنش و رفتارهای مشکل آفرین می‌شوند. مثلا اگر باور فردی این باشد که همه باید مرا دوست داشته باشند چون انعطاف ناپذیر است، باعث می‌شود فرد به عدم دوست داشته شدن حساس باشد و در صورت مشاهده‌ی هرگونه نشانه‌ای مبنی بر دوست داشته نشدن واکنش‌های تند و افراطی نشان داده و دچار تنش زیادی شود.
3. قواعد : این باورها به شکل یک اصل و قاعده بیان می‌شوند. مثلا دختر خوب روی حرف دیگران حرف نمی‌زند. این نوع باورها معمولا به تمام موقعیت‌ها و شرایط تعمیم داده می‌شوند. هدف از درمان شناختی رفتاری کوچک کردن حیطه‌ی نفوذ قواعد است.

۳. افکار خودآیند منفی در رویکرد شناختی رفتاری: این افکار سطحی‌ترین لایه‌ی شناخت‌ها هستند. افکار خودآیند منفی در تمام افراد اعم از بیمار و یا غیربیمار وجود دارند، ولی نوع آن‌ها متفاوت است. نخست اینکه شدت و فراوانی این افکار در افراد دارای اختلال بیشتر است. دوم این که طول مدت حضور این افکار در بیماران بیشتر است و سوم این که افرادی که اختلال روانی دارند اعتقاد بیشتری به این افکار دارند. به همین علت افکار خودآیند منفی در این افراد با هیجانات منفی و رفتارهای ناکارآمد بیشتری همراه است. افکار خودآیند منفی از لحاظ ناکارآمدی به ۳ دسته تقسیم می شوند:

1. تحریف واقعیات علیرغم شواهد عینی : برخی از این افکار بدون توجه به شواهدی که علیه آن ها وجود دارد واقعیت را تحریف می کنند. مثلا دانش آموزی که با وجود درس خواندن و تلاش و وجود نمرات خوب می‌گوید قطعا امتحان هفته بعد را خواهم افتاد به این نوع از افکار مبتلاست.
2. نتیجه گیری تحریف شده علیرغم استفاده از واقعیات دقیق: در این نوع از افکار فرد شواهد را به دقت بررسی می‌کند ولی نتیجه‌ای که از این شواهد می‌گیرد تحریف شده و نادرست است. مثلا دانش آموزی می گوید با وجود این که من درس می‌خوانم، باهوش هستم، استاد امتحانش را آسان برگزار می‌کند و دروسی سخت تر از این را هم پاس کرده‌ام اما مطمئنم این درس را خواهم افتاد.
3. دقیق ولی ناکارآمد : گاهی فرد شواهد را به دقت بررسی می‌کند و نتیجه‌ای که می گیرد نیز دقیق است، ولی اعتقاد داشتند به این فکر و مرور آن فقط وضعیت را دشوار و غیرقابل تحمل می کند.

مدل شناختی-رفتاری

در رویکرد شناختی-رفتاری، پردازش شناختی نقشی محوری بر عهده دارد، چرا که انسان ­ها پیوسته اهمیت رویدادهای محیط اطراف و درون خود را مورد ارزیابی قرار می­ دهند (مانند رویدادهای پرفشار، گرفتن فیدبک یا نگرفتن بازخورد از دیگران، خاطرات رویدادها از گذشته، وظایف محوله، احساس­ های جسمی). شناخت ­واره ­ها اغلب با واکنش­ های هیجانی همراه اند.

متخصصان شناختی-رفتاری در عین حال متوجه­ اند که در شکل ­گیری و درمان اختلال­ های روانی، تعامل­ های پیچیده ­ای بین فرایندهای زیست­ شناختی (مانند وراثت، کارکردهای نوروترنسمیتری، ساختار مغز و دستگاه عصبی-غددی)، تاثیرات محیطی و بین­ فردی، و عناصر شناختی-رفتاری وجود دارد. در مدل درمان شناختی-رفتاری فرض بر آن است که تغییرات شناختی و رفتاری، از طریق فرآیندهای زیستی تنظیم می ­شوند و این­که داروهای روان­گردان و سایر داروهای زیستی، در شناخت­ واره ها اثر می­ گذارند.

منابع :

• آموزش درمان شناختی-رفتاری. جسی رایت، مونیکا بسکو، مایکل تیز. مترجم: حبیب الله قاسم زاده، حسن حمیدپور
• راه و رسم درمانگری در نظریه شناختی-رفتاری. موتابی و فتی. انتشارات دانژه

* درود بر شما که با حمایت خود و دعوت دیگران به مطالعه این مطلب و دیگر مطالبم، به من انگیزه می دهید. لطفا در کامنت ها و مباحثات شرکت کنید و پرسشگر باشید. جهت مشاوره تلفنی یا حضوری با شماره ۰۹۳۵۵۷۵۸۳۵۸ در تلگرام یا ایمو هماهنگ نمایید. همچنین می توانید با شماره ۰۹۱۲۰۷۲۸۷۱۲ تماس بگیرید. *